Conf. Dr. Doru Herghelegiu, medic primar obstetrică-ginecologie: „Unele femei nu vor să știe de complicații”
Fie că venirea pe lume a copilului se face prin cezariană sau pe cale naturală, este important ca femeia gravidă să știe că nicio naștere nu poate să fie lipsită de eventuale probleme și complicații.
Fie că venirea pe lume a copilului se face prin cezariană sau pe cale naturală, este important ca gravida să știe că nicio naștere nu poate să fie lipsită de eventuale probleme și complicații. „Adevărul“ a discutat cu Conf. Dr. Doru Herghelegiu, doctor în științe medicale, medic primar obstetrică-ginecologie și directorul Spitalului Clinic SANADOR, despre riscurile existente și complicațiile care pot apărea în timpul nașterii, precum și de ce este important ca gravida să aleagă să nască la un spital multidisciplinar.
„Weekend Adevărul“: O naștere cu probleme poate fi anticipată de medicul ginecolog încă din timpul sarcinii?
Conf. Dr. Doru Herghelegiu: Da. Scopul urmăririi gravidei de către medicul obstetrician, cu etape bine precizate, de la primul trimestru până la momentul nașterii, este de a depista sarcinile cu risc obstetrical crescut, de a atenua efectele patologice care apar la unele dintre ele în mod natural. Nu toate sarcinile au un parcurs minunat așa cum și-ar dori viitoarele mame. Există și sarcini cu probleme, pe care le putem depista dacă gravida se adresează medicului obstetrician și dacă urmărește consecvent etapele de dispensarizare a sarcinii. Cea mai mare parte dintre probleme sunt depistate, obstetricianul știe cum să se pregătească pentru momentul nașterii, să aleagă calea de naștere cea mai corectă – fie naturală, fie prin cezariană –, iar în cazul în care sunt previzibile complicații, să fie pregătit cu tot ceea ce este necesar. În general, complicațiile pot fi sub forma unor sângerări mari în timpul nașterii, deci unitatea respectivă trebuie să dispună de săli de operație dotate corespunzător, să existe un necesar de sânge și substituenți adecvați, să existe posibilitatea de a face uneori intervenții chirurgicale mai ample, care duc chiar la sacrificarea uterului, pentru că altfel pot apărea consecințe foarte nefavorabile. Există uneori și surprize.
Sarcina poate decurge normal, dar la naștere există riscul de apariție a complicațiilor?
Da. Sarcina poate decurge normal, iar la naștere poate apărea o simplă inabilitate a uterului de a se retracta eficient după expulzia fătului și placentei sau o fragilitate nebănuită a pereților uterini, care duce la delacerări în stratul miometrial, pot apărea sângerări. Uneori, poate apărea chiar relaxarea uterină prelungită, în postpartumul imediat, iar dacă nu este atent monitorizată și nu se iau măsurile terapeutice specifice, pot apărea complicații, chiar dacă tot restul sarcinii a decurs normal. Spre deosebire de obstetrica clasică, în anii din urmă, incidența nașterilor cu complicații este tot mai redusă, iar posibilitățile de rezolvare a unor complicații sunt cu atât mai mari cu cât unitatea medicală în care naște gravida are competențe mai înalte. În general, în toată lumea, există tendința de a dirija nașterile către centre mari, specializate, tocmai din dorința de a evita complicațiile care uneori nu pot fi anticipate, chiar dacă urmărirea sarcinii a fost corectă și a respectat etapele medicale de supraveghere. Mai apar și surprize și atunci e bine să naști într-un spital multidisciplinar, care are posibilități de a rezolva astfel de situații nedorite.
Complicații frecvente
Care sunt cele mai frecvente riscuri și complicații care pot apărea în timpul unei nașteri?
Cele mai frecvente complicații minore apar atunci când o gravidă își dorește să nască natural, dar travaliul nu decurge în parametri optimi: fie că apar indicii de monitorizare fetală care indică instalarea unei suferințe – de exemplu, fătul nu suportă perioadele de hipoxie care sunt inerente în timpul contracțiilor uterine. În timpul travaliului, uterul se contractă de multe sute de ori, iar prin aceste contracții, orificiul uterin se dilată, se ajunge la o dilatație de 10 centimetri, moment în care începe expulzia fătului. Tot acest parcurs durează 6, 8, 10, chiar 12 ore, iar uneori aceste contracții duc la scurtarea perioadelor de oxigenare a fătului deoarece în timpul lor se pensează vasele care vin către placentă și fătul primește mai puțin oxigen. Aceste lucruri se sumează, iar la un moment dat deficitul de oxigenare a fătului devine alarmant. Noi avem posibilități de monitorizare și, când se întâmplă astfel de lucruri, de regulă, optăm pentru întreruperea travaliului. Uneori, lucrul acesta este posibil și nașterea decurge prin cezariană, alteori, dacă ne aflăm într-o fază foarte avansată, nu mai putem extrage fătul prin cezariană pentru că craniul este angajat în pelvis și soluția este de a grăbi nașterea tot pe cale naturală, dar folosind instrumente obstetricale, cum este forcepsul.
Apar și astfel de situații, chiar dacă gravida își dorește o naștere cât mai naturală posibil...
Situații de acest fel nu sunt pe placul unor gravide care își doresc să nască natural. Sunt și nașteri dificile: uneori, nu se poate naște natural din cauza unor complicații care au legătură în special cu suferința fetală, alteori se poate, dar cu manevre obstetricale sau aplicații de instrumente care permit extragerea mai rapidă a fătului pentru a scurta perioada de suferință, alteori se ajunge la operația cezariană, care ar fi situația mai neplăcută și frecventă care poate apărea la o naștere naturală. În rest, și la nașterile naturale pot fi complicații hemoragice care țin de terenul varicos al pacientei, uneori se produc propagări ale inciziilor făcute pe vagin, așa-numita epiziotomie realizată pentru a ușura degajarea fătului și a scurta perioada de expulzie care nu este atât de plăcută pentru făt, se pot produce rupturi ale colului, care sunt greu de refăcut chirurgical și extrem de sângerânde. Deci și la nașterea naturală pot apărea sângerări dificil de controlat. De asemenea, chiar dacă imaginile ecografice privind localizarea placentei și gradul de aderență pot părea normale, extragerea ei poate fi dificilă, să necesite control instrumental, cu sângerări importante și mai greu de rezolvat. Atunci când ne aflăm la o operație cezariană, uterul este deschis, vedem sursele de sângerare din patul placentar, le putem intercepta chirurgical.
Dar dacă apar sângerări puternice la nivelul placentei după o naștere naturală?
În cazul unei nașteri naturale, nu prea ai cum să faci homeostază, dar încerci prin masaj, substanțe ocitocice care contractă puternic uterul. Sunt momente dificile și, când sângerarea se prelungește, poți ajunge la necesitatea unei intervenții chirurgicale de realizare a hemostazei printr-o operație similară cu cea de cezariană. Când nu este posibilă hemostaza, se ajunge la extragerea uterului. Chiar dacă speri să controlezi sângerarea, la un moment dat pierderea de sânge poate fi mare, cu dezechilibre hematologice, tulburări de coagulare, iar după o naștere previzibilă ca fiind normală, poți ajunge în situația în care faci o histerectomie de necesitate pentru a opri sângerarea. Este o veste foarte proastă pentru mamă, familie... Este un eveniment nedorit, dar uneori se poate ajunge și la așa ceva. În general, nașterea este privită ca un eveniment fiziologic natural, care trebuie să decurgă bine, ușor, frumos. Nu întotdeauna este așa, chiar dacă la debutul intrării în travaliu sunt auspicii favorabile. Aceste complicații hemoragice pot apărea și la sfârșit, la desprinderea placentei, iar uneori îți pot pune probleme foarte mari. Întotdeauna nașterea poate oferi surprize. Nu sunt frecvente lucrurile acestea, dar sunt puțin cunoscute de femeile care vin să nască. Unele femei nu vor să știe de complicații pentru că există concepția generală că nașterea este un eveniment fericit, frumos. Într-adevăr, este. Nici medicii nu le informează, pentru că nu e cazul să îi expui unei gravide toate riscurile care pot apărea la o naștere naturală... Poate apărea inclusiv o embolie amniotică, care să evolueze către deces și care nu poate fi prevenită. Acest lucru se întâmplă la 100.000 de nașteri, dar există cazuri în care femeile au murit la naștere din cauza unei embolii amniotice.
Ce înseamnă acest tip de embolie?
Lichidul amniotic trece prin membrane retroplacentar, ajunge în vasele care vin către placentă și inundă sistemul vascular, inclusiv plămânii gravidei. Deci se produce o embolie cu lichid amniotic.
Este celebrul caz al Andreei Bălan, pe care l-ați gestionat dumneavoastră.
Atunci a fost ceva similar. Embolia amniotică este mai frecventă la nașterile naturale decât la cezariene, ca statistică. Din fericire, acest eveniment dramatic este foarte rar. Am avut paciente din domeniul judiciar care m-au întrebat ce li se poate întâmpla cel mai greu. Îți este greu, ca doctor, să spui astfel de lucruri, să îi spui gravidei înaintea nașterii că există posibilitatea să moară. Dar am avut persoane insistente care au vrut să știe exact dacă există riscul acesta și le-am explicat. Dacă am spune asta tuturor gravidelor de la început, cred că nu ar mai pune nimeni geană pe geană toată sarcina. Este totuși un eveniment foarte rar, dar catastrofal și imprevizibil. Dacă celelalte situații – placente praevia, cele cu aderență crescută, despre care știm sigur că se vor desprinde greu și că vor face sângerări mari – pot fi văzute dinainte, embolia amniotică, nu. Nu ai niciun indiciu că se va produce așa ceva.
„Sunt situații în care supraviețuirea fătului depinde de câteva minute“
Există și complicații la naștere care afectează în mod direct fătul?
Da, este vorba de suferința fetală și traumatismul obstetrical. Acestea sunt mult mai puțin frecvente în prezent pentru că există aparate de monitorizare fetală în clinicile care au un anumit standard. Tot timpul, pe abdomenul gravidei, există o capsulă ultrasonică care înregistrează în timp real frecvența cardiacă fetală, un indiciu foarte bun pentru noi, medicii. În funcție de ritmul frecvenței cardiace, ne dăm seama dacă fătul are sau nu o suferință. Dacă sunt indicii că se îndreaptă spre suferință, nu lăsăm lucrurile să continue așa: întrerupem travaliul, facem operație cezariană sau scurtăm expulzia printr-o aplicație de forceps. Forceps sună urât pentru orice gravidă, însă el este un instrument care salvează fătul de la o suferință extrem de gravă. La debutul unei suferințe, care apare în expulzie, aplicând forcepsul și extrăgând fătul, noi îl ferim să ajungă într-o situație critică, pentru că creierul este un organ foarte sensibil. Neuronii nu supraviețuiesc mai mult de cinci-șase minute fără oxigen. În momentul în care ai o prăbușire hemodinamică a fătului, o astfel de manevră de extracție rapidă, mai traumatizantă pentru mamă decât pentru făt, protejează fătul și evită ca el să aibă niște sechele neurologice ulterioare. De asemenea, se întâmplă uneori ca placenta să se decoleze prematur și se produce un hematom retroplacentar, deci fătul este într-o situație critică, trebuie intervenit chirurgical și extras în decurs de zece minute. Sau mama face un puseu hipertensiv, un acces de eclampsie (n.r. – sindrom întâlnit la femeile gravide la sfârșitul sarcinii sau imediat după expulzia fătului și manifestat prin pierderea cunoștinței, crampe, convulsii, comă) și lucrurile pot degenera. Astfel de situații pun în pericol viața fătului, dar sunt mai rare. În asemenea cazuri, soluția este dată de capacitatea serviciul medical respectiv de a se organiza și de a extrage rapid fătul printr-o operație cezariană. Sunt situații în care supraviețuirea lui depinde de câteva minute, dacă le-ai pierdut, ulterior nu mai ai ce să faci: fie este un făt cu sechele neurologice, fie poate muri.
Continuarea se poate citi pe adevarul.ro.
