INTERVIU Dr. George Mincu, medic primar ORL: „Rinoplastia îmbunătățește funcțiile nasului, nu doar aspectul estetic“
Dr. George Mincu, șeful departamentului ORL și Chirurgie Cervico-Facială din cadrul Spitalului Clinic SANADOR, spune că rinoplastia poate fi o intervenție chirurgicală necesară funcționării optime a organismului, când există deviația de sept – „cu cât septul nazal este mai deviat, cu atât și respirația va fi mai îngreunată“. Prin rinoplastie se pot corecta și anumite defecte estetice, însă medicul recomandă ca atât operația de deviație de sept, cât și cea de chirurgie plastică să fie realizate în aceeași ședință.
„Weekend Adevărul“: Ce este rinoplastia?
Dr. George Mincu: Mai întâi, câteva mențiuni referitoare la nas și care sunt funcțiile lui. Nasul este un organ situat în centrul masivului facial și el îndeplinește funcții foarte importante – funcția respiratorie (este primul organ la nivelul căilor respiratorii), nasul purifică, încălzește și umezește aerul pe care îl respirăm pentru a ajunge în plămâni la anumite condiții care să permită schimburile gazoase; funcția olfactivă, în strânsă legătură cu cea gustativă, ne permite orientare în mediul înconjurător, alimentația corespunzătoare și o mulțime de alte lucruri; funcția de apărare – există o apărare mecanică prin reflexul de strănut, atunci când pătrund niște microparticule agresive la nivelul foselor nazale se declanșează strănutul pentru eliminarea lor. Există o barieră bacteriologică prin lizozimul adus de lacrimi la nivelul foselor nazale și una imunologică prin imunoglobuline, în special de tip A. Nasul îndeplinește și o funcție fonatorie: când suntem răciți și avem nasul înfundat, avem acea voce nazală. De asemenea, și o funcție estetică.
De aici și dorința pacienților de avea un nas cât mai frumos...
Da, există dovezi ale unor operații de reconstrucție a nasului încă din cele mai vechi timpuri. Primele operații au apărut cu rolul de a reconstrui, nu neapărat de o conferi o estetică deosebită, ci de a putea realiza un organ care să îndeplinească funcțiile pe care le-am menționat. Sunt din ce în ce mai mulți doritori de a realiza operații pentru a corecta toate aceste funcții ale nasului, inclusiv cea estetică. Aceasta se realizează prin rinoplastie funcțională.
O disfuncție care trezește vecinii
Pot apărea disfuncții?
Da. Nasul va fi din ce în ce mai înfundat, vom respira mai greu, poate apărea sforăitul pe timpul nopții. Sunt pacienți care sforăie la intensitate de aproximativ 80–90 de decibeli, deci deranjează vecinii din apartamentele alăturate.
Se întâmplă ca lipsa esteticii să fie un semn al anumitor disfuncții?
Sigur că da. Sunt destul de multe situații când este asociată această dismorfie nazală – care poate fi congenitală sau dobândită. În interiorul nasului se află septul nazal, peretele despărțitor, cu o structură osteocartilaginoasă, care poate fi deplasat în totalitate, cu piramida nazală, sau poate exista doar o mică deplasare a septului, fără nicio modificare externă. Aceste deviații de sept nazal pot apărea congenital, printr-o neconcordanță dintre ritmul de creștere al cartilajului septal și al cadrului osos în care este prins acel cartilaj, sau în urma unor traumatisme. Cu cât septul nazal este mai deviat, cu atât și respirația va fi mai îngreunată. În afară de septul nazal, în procesul respirator intervin alte două formațiuni: cornete nazale inferioare, situate în fosa nazală de o parte și de alta a septului, care sunt acoperite cu o mucoasă ce are un sistem vascular cavernos, ce își poate mări sau micșora dimensiunile sub influența a numeroși factori – de umiditate, de căldură, de presiune atmosferică. La persoanele alergice se produce întotdeauna o congestie a mucoasei și au nasul înfundat, atunci când suntem răciți toți avem nasul înfundat deoarece majoritatea virozelor respiratorii se transmit pe cale aeriană, virusul ia prima oară contact cu mucoasa nazală și atunci se produce o reacție de respingere de către organism a virusului prin aducerea de anticorpi, atunci se produce o vasodilatație, o congestie a mucoasei. Sunt anumite alte afecțiuni frecvent întâlnite, precum polipoza nazală, care în majoritatea cazurilor are o etiologie alergică. Sunt foarte mulți pacienți alergici în ultima perioadă. La nivel mondial, apar 10.000 de substanțe noi care nu au mai existat în natură. O mică parte din ele vor determina o reacție și la nivelul mucoasei nazale.
Cei cu alergii sezoniere trebuie să facă acel tratament cu derivați cortizonici și antihistaminice cu puțin timp înaintea sezonului, pe toată perioada lui și puțin după el.
Care sunt cele mai frecvente astfel de cauze?
Aerul condiționat, alimentația bogată în chimicale, toate produc o reacție la nivelul mucoasei nazale. De exemplu, atunci când mâncăm condimentat, mulți strănută imediat, li se înfundă nasul, se produce o congestie a mucoasei nazale. Din ce în ce mai multe persoane care solicită un examen ORL se plâng de această obstrucție nazală. Mulți folosesc din proprie inițiativă vasoconstrictoare nazale – picături nazale. Ele sunt foarte bune, dar trebuie folosite strict la indicația medicului, când este necesar, pe o perioadă de 5–7 zile. Unii pacienți continuă să le folosească și după acea perioadă, iar ele produc dependență. Astfel, se produce rinita medicamentoasă, indusă de vasoconstrictoarele nazale. Trebuie să găsim o altă soluție. Fie lăsăm pacientul să își pună tot timpul picături, ceea ce nu este bine, pentru că poate avea repercusiuni asupra întregului organism, fie se poate încerca un sevraj sau se apelează la tehnici chirurgicale de micșorare a cornetelor nazale.
Consult stomatologic înainte de orice operație
Sunt din ce în ce mai multe persoane care se confruntă cu astfel de probleme. Apare alergia, pacientul vine la dumneavoastră și apoi...?
Nu toți au nevoie de rinoplastie. Sunt situații când rezolvăm strict problema funcțională, respiratorie. Dar sunt și persoane care doresc și rezolvarea funcției estetice. În acest caz, se face întâi un examen clinic amănunțit al pacientului. În primul rând, trebuie să ne dăm seama ce își dorește. Mulți pacienți confundă deviația septului cu aspectul estetic. Nu este întotdeauna o legătură între ele. Întâi, are loc examenul endoscopic: endoscoapele rigide, ca niște tubulețe fine, se introduc în fosa nazală, iar pacientul vede alături de noi, pe un ecran, interiorul nasului și îi explicăm despre ce este vorba – unde obstrucția mai mare este cauzată de deviația de sept, a unor cornete nazale mai mari sau a unei polipoze nazale (o degenerare a celulelor secretorii din mucoasa nazală, care încep să crească, să se umfle, au aspectul unor boabe de strugure). Așadar, întâi este examinarea clinică, apoi se pot face investigații imagistice, de exemplu tomografia computerizată, care ne arată dacă există și o patologie la nivelul sinusurilor paranazale (cavităților nazale le sunt anexate alte cavități aerice). Pot fi întâlnite multe afecțiuni care poate au fost asimptomatice până la momentul respectiv, precum sinuzitele odontogene. Le recomand tuturor ca, înainte de orice intervenție chirurgicală, să meargă la un examen stomatologic foarte amănunțit. Cele mai păcătoase infecții au sediul în caria dentară, care pot merge până la septicemii, cu cazuri de deces. Am avut multe complicații, inclusiv sinuzite cu abcese cerebrale, cu complicații foarte grave de la o banală carie pe care pacientul o trata.
Cum stabiliți care este cea mai bună acțiune pentru tratarea afecțiunii pacientului sau dacă are nevoie de intervenția chirurgicală?
Dacă este un pacient cooperant, cu voință și are doar o rinită medicamentoasă, atunci se pot oferi, de exemplu, sprayuri cu apă de mare. Nu dau dependență sau poate chiar ar trebui să dea „dependență“ – așa cum ne spălăm pe corp sau pe dinți, trebuie să ne spălăm și fosele nazale de milioanele de microparticule de praf și poluanți atmosferici care pătrund și rămân în fosa nazală. Nasul are rolul de filtra aerul. Noi avem aproximativ 14 inspirații pe minut, deci vă dați seama că avem cavitatea plină de microparticule, care se lipesc de covorul mucociliar de la nivelul mucoasei nazale. Există o peliculă de mucus unde se absorb microparticulele și niște cili activi în permanență care conduc acel covor de mucus încărcat de microparticule. Noi, în mod normal, înghițim, e un reflex pe care nici nu îl conștientizăm. Pe de o parte este normal, pentru că așa funcționează nasul pentru a purifica aerul; pe de altă parte, este și puțin patologic – această cantitate mare de pulberi din atmosferă care ne încurcă. Dacă pacientul are obstrucție nazală dată doar de excesul de vasoconstrictoare și are voință, ajutat cu sprayuri cu apă de mare, care curăță fosele nazale, în timp, situația se poate ameliora situația fără alte intervenții. Atopia reprezintă o reacție particulară a anumitor organisme la factorii de mediu, inclusiv alergia. Însă, sunt mulți pacienți care nu au un mecanism pur dovedit alergic de congestie nazală, dar totuși manifestarea clinică este asemene unei alergii – la praf, alimente, aerul condiționat.
Tratament antialergic vs. operație
Putem apela la un antialergic?
Da. Există o schemă recomandată de ghidurile Societății Europene de Rinologie, care presupune spălături cu soluții saline, apoi folosirea sprayurilor nazale cu derivați cortizonici. Recomand pacientului un derivat cortizonic până îl găsim pe cel care îi face lui cel mai bine și îl desfundă. De asemenea, se folosește și un antihistaminic. Uneori se mai adaugă și secretolitice, care fluidifică secreția nazală. Totodată, tratamentul constă și în ieșirea din mediul poluat. Aceste proceduri se fac maximum o lună, apoi se face o pauză și se urmărește dacă există o ameliorare. Sunt pacienți cu alergii sezoniere – primăvara, toamna – și perene, în special la acarienii din praful de casă. Cei cu alergii sezoniere trebuie să facă acel tratament cu derivați cortizonici și antihistaminice cu puțin timp înaintea sezonului, pe toată perioada lui și puțin după el. Cei cu alergia perenă ar trebui cam tot anul – trei săptămâni da, o lună pauză. Deocamdată nu s-a găsit un tratament care să ne vindece dintr-odată de toată alergia noastră. Mulți trebuie să urmeze toată viața un tratament.
Există și o intervenție chirurgicală care ar putea ameliora sau trata aceste simptome?
În multe situații, o variantă poate fi intervenția chirurgicală de a micșora cornetele nazale. Sunt tot felul de procedee, cu radiofrecvență, cu coblație, cu shaver-ul (macină mucoasa și o absoarbe). S-a observat că laserul nu oferă cele mai bune rezultate, deși mulți îl solicită. Procedura laser are multe părți bune, dar nu o recomand pentru micșorarea cornetelor. Când sunt mai multe tehnici în uz, înseamnă că niciuna nu este perfectă. Tehnicile cu radiofrecvență presupun o intervenție în ambulatoriu, cu anestezie locală, pacientul vine, pleacă imediat, de obicei nu sângerează, nu necesită tamponament nazal, dar vindecarea se face puțin mai greu – durează aproximativ o lună până se reface mucoasa și se îmbunătățește respirația. Folosirea instrumentelor reci, precum shaver-ul și foarfeca, este o metodă mai sângeroasă, uneori necesită anestezie generală, un tamponament nazal, dar vindecarea se face în două săptămâni.
„Fiecare organism cicatrizează în felul său și este greu să anticipăm rezultatul“
Dr. George Mincu, în timpul operației de rinoplastie. FOTO: SANADOR
Cât de dureroasă este procedura de rinoplastie funcțională?
Rinoplastiile se realizează de regulă cu anestezie generală, foarte rar se folosește cea locală. Când facem anestezie generală, pe pacient practic nu îl doare nimic în timpul intervenției. După operație, va avea nasul astupat cu niște tampoane și va purta o atelă fixată cu benzi de leucoplast la nivelul feței. Nu va avea dureri foarte mari, mai mult o senzație de plenitudine – ca atunci când avem nasul înfundat și o ușoară durere de cap – și pot fi prezente strănuturi din cauza tamponului nazal. Este neplăcut, pentru că va respira pe gură două zile. Am pacienți care după operație se plimbă, își văd de treabă. După două zile revin pentru extragerea tampoanelor – atunci este singurul moment dureros al intervenției, dar durerea este de 30 de secunde până la un minut, cât se scoate tamponul din naz. Unii mai rămân o oră, două, cu o ușoară senzație dureroasă, dar doar atât. Vor trebui să mai vină a treia și a patra zi pentru a curăța fosele nazale – se adună niște secreții, se formează cruste și trebuie toaletată fosa nazală. Atela nazală și firele de sutură se scot la șapte zile după intervenție. În ultima vreme, se preferă cam în toată lumea așa-numita tehnică deschisă. În tehnica închisă, toate inciziile se fac în interiorul foselor nazale. Tehnica deschisă presupune efectuarea unei mici incizii la nivelul columelei – stâlpul dintre cele două orificii nazale, care permite decolarea întregii piramidei nazale și toată operația se face la vedere. Este o tehnică mai laborioasă pentru chirurg, durează mult mai mult decât tehnica închisă, dar este preferată de majoritatea rinoplasticienilor pentru că permite o mult mai bună modelare a piramidei nazale. Sunt cazuri foarte rare când se mai folosește tehnica închisă, în cazuri strict selecționate. De asemenea, tehnica deschisă remodelează mai bine și dă un aspect cât mai normal și de durată.
Având în vedere că este o operație și cu considerente estetice, se poate schița dinainte un rezultat?
Există programe de a simula cum va arăta nasul după operație. Configurarea nasului a fost foarte la modă în America și s-a constatat că, în majoritatea cazurilor, nu iese la fel. Suntem organisme vii, într-o permanentă creștere și dezvoltare, cu reacții de cicatrizare strict individuale. Fiecare organism cicatrizează în felul său și este greu să anticipăm rezultatul. Putem modela pe computer, rezultatul să fie foarte bun la o săptămână după intervenție, când scoatem atela și nasul să arate foarte bine, dar poate arăta altfel peste trei luni sau peste trei ani.
Așadar, nu există un rezultat 100% sigur.
Există multe modificări. Partea inferioară a nasului este eminamente cartilaginoasă. Cartilajul este o structură foarte elastică și se spune că are memoria formei pe care a avut-o inițial, astfel că oricât l-am modela noi intraoperator, după un timp are tendința să revină pentru că și-a memorat forma inițială. În prezent, există tehnici speciale de a sutura cartilajele, de a încerca să le modificăm astfel încât să reziste cât mai mult în timp, să nu revină la forma inițială. Acest lucru este posibil doar prin tehnica deschisă, în special când trebuie lucrat la vârful nasului, la lobulul nazal. Există și tehnici de camuflaj. Trebuie o bună analiză și un examen clinic al pacientului – unii au pielea mai groasă, alții mai subțire, unii au piramida osoasă mai mică, alții mai mare. În cazul unei pieli subțiri, se folosesc tehnici de camuflaj. După ce nasul a fost tăiat și micșorat, cocoașa este scoasă, dar mai pot rezulta mici asperități sau dăm cu dalta și pleacă o linie de fractură nedorită. Pentru asta, la sfârșit, trebuie să remodelăm – există tehnici de macerat bucățile de cartilaj rămase, de înglobat într-o anumită soluție și apoi se introduc pentru remodelare. De aceea, insist ca intervenția chirurgicală să rezolve în aceeași ședință deviația și partea estetică. Sunt multe cazuri în care pacientul este trimis întâi la medicul orelist, să îi îndrepte septul, apoi la plastician, să îi îndrepte cocoașa... Nu este bine. Pacientul va suferi două operații, două anestezii generale, două traume. Apoi, dacă un orelist operează septul și îl îndreaptă, ce e în plus se aruncă. Apoi, la rinoplastie, dacă este nevoie de o tehnică de camuflaj sau de pus niște grefe prelevate tot din cartilajul septal, nu mai avem de unde să le luăm.
Cum trebuie pregătit pacientul înainte de intervenție? Ce indicații sau contraindicații există după această intervenție?
În primul rând, vorbind strict de nas, o tomografie computerizată trebuie să ne arate o eventuală sinuzită și afecțiuni dentare. Pacientul este un tot unitar – sunt mulți cu alte afecțiuni. De exemplu, pacientul alergic trebuie pregătit de alergolog în mod special. Pacienții cu acnee trebuie pregătiți de medicul dermatolog, deoarece menținerea timp de o săptămână a unei atele pe un ten acneic face să se exacerbeze acneea respectivă. Pacientul trebuie bine investigat, se fac analize de sânge, se face un examen preanestezic, există un protocol preoperator de investigație în vederea operației. După operație, prima săptămână este puțin mai dificilă, apoi se scot atela, firele de sutură, iar vânătăile se resorb de la caz la caz, în medie, aproximativ o lună.
