Dr. Horia Cioflan: „Endometrioza este o boală de multe ori ascunsă, care ar trebui tratată chirurgical“ | INTERVIU

Endometrioza poate fi considerată una dintre cele mai bine ascunse boli ale femeilor: nu de puţine ori este descoperită din întâmplare şi, chiar şi după o operaţie, urme ale bolii încă mai pot rămâne în corp, nedepistate.

Una dintre cele mai răspândite boli ale sexului feminin, endometrioza, este o cauză importantă de infertilitate, dar şi un factor de risc pentru cancerul ovarian. Este o afecţiune greu de depistat; unele studii afirmă că poate fi descoperită chiar şi după 10–15 ani de la debutul simptomelor.

Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, dr. Horia Cioflan, medic primar obstetrică-ginecologie la Spitalul Clinic SANADOR, vorbeşte despre cum evoluează endometrioza, de ce intervenţia minim invazivă este alegerea cea mai bună pentru eliminarea acesteia din corp, dar şi care sunt şansele de recidivă ale bolii.

„Weekend Adevărul“: Una din zece femei, la vârstă reproductivă, suferă de endometrioză. Cât de relevante sunt statisticile în momentul de faţă?

Dr. Horia Cioflan: Cele pe plan mondial variază între 6 şi 10%, ceea ce înseamnă că o femeie din zece este afectată de această maladie. Din punctul meu de vedere, după o perioadă de peste 15 ani în care am tratat această boală, statisticile sunt destul de închise, boala este subdiagnosticată.

În urmă cu 30 de ani, când chirurgia minim invazivă era mai puţin răspândită decât acum, boala era descoperită întâmplător – chirurgii operau pentru altă afecţiune, cu un alt diagnostic, şi atunci o descopereau. Un chirurg mare, legat cu numele de endometrioză, acum un secol şi ceva, John Sampson, un ginecolog american, a descris prima oară această afecţiune. De atunci, lucrurile au evoluat, dar cred că nu chiar atât de mult pe cât ar fi trebuit. Mai întâi, pentru că, în ceea ce priveşte endometrioza şi cauzele ei, există multe adevăruri şi teorii, dar niciuna nu poate explica în totalitate apariţia şi dezvoltarea acestei afecţiuni.

Încă stă în picioare o teorie veche de peste 50 de ani: teoria menstruaţiei retrograde. Se presupune că, la debutul vieţii fertile a femeii, o parte din sângele menstrual, în loc să ia calea uzuală şi să fie eliminat în afara organismului prin vagin, apucă o cale ascendentă: intră pe trompele uterine şi migrează de la endometru la diverse organe, aflate mai aproape sau mai departe.

Cel mai adesea, în pelvis. Dar se poate şi la distanţă, sunt şi cazuri de endometrioză cerebrală sau toracică, rare. Sângele poate migra şi la nivelul diafragmului, muşchiul care separă toracele de abdomen, iar lista poate continua.

De ce femeia secolului XXI trebuie să lupte cu această boală?

Pentru că celelalte două teorii sunt foarte bine consolidate. Există teoria conform căreia tot ţesutul care înveleşte abdomenul pe interior suferă fenomene de transformare chiar în locul acela. Mai există o teorie ce spune că embrionul de sex feminin păstrează totuşi nişte rămăşiţe embrionare de la sexul masculin (o vreme, embrionul este incert, nu este orientat către un sex), iar din acestea, sub impactul unor hormoni (cel mai important este estrogenul), dar şi al altor factori din mediul extern, se transformă în aceste metastaze/implanturi endometriozice.

Propriii hormoni estrogeni ai femeii au impact asupra dezvoltării bolii, dar şi factorii de mediu. Tot ce mâncăm astăzi poate fi injectat hormonal. Toţi aceşti factori concură la apariţia endometriozei. Mai mult decât atât, ţine şi de terenul propriu fiecărei persoane, de inflamaţiile din organism, ce participă la dezvoltarea acestor implanturi. Deşi lucrurile nu sunt foarte clare, există multe studii şi teorii, mai ales din 2016 încoace, care caută să demonstreze că ar exista şi o determinare genetică, pe linie maternă. Sunt studii foarte relevante.

Cel mai recent, realizat în SUA, în 2020, chiar a descoperit un complex de gene care împreună cu factorii de mediu menţionaţi ar putea, plurifactorial, să determine apariţie endometriozei. Studiul a fost efectuat pe foarte multe femei care au avut endometrioză severă şi care, în urma diagnosticului, au descoperit că au acest complex de gene. Studiul se numea ARID1A (precum complexul de gene). Dar lucrurile sunt încă neclare. Nu ştiu dacă factorii genetici transmit pe linie maternă această maladie, dar se pare că există sâmburi de adevăr care vor conduce la nişte rezultate.

Acestea sunt foarte importante, pentru că noi, chirurgii, facem un lucru puţin nenatural: în loc să tratăm boala, o scoatem de acolo. Deci fragmente de boală pot rămâne. Terapia sau tratamentul adevărat este cel holistic – se adresează organismului în totalitate şi caută să vindece, valabil în orice tip de afecţiune.

O boală ascunsă Există simptome care ar trebui să le trimită pe femei la medic? Se poate diagnostica în urma unui control ginecologic periodic? Şi da, şi nu. Există foarte multe forme ale acestei maladii – unele sunt extrem de uşor de diagnosticat de un medic competent, care are acces la un ecograf de calitate. Dar sunt şi forme ascunse ale bolii, ce evoluează încet şi sigur, pe parcursul a 10–15 ani, greu de diagnosticat. Deci trebuie să apelăm la metode de diagnosticare mult mai rafinate decât un simplu consult şi o ecografie pelvină. Examenul RMN ne ajută extraordinar de mult în diagnosticul acestei afecţiuni.

• De cele mai multe ori, endometrioza coabitează cu nişte tumori de ovar aflate la limita dintre benign şi malign şi care au un destin absolut imprevizibil, deci pot face oricând saltul către boala canceroasă.

Medicul ginecolog, la rândul lui, trebuie să fie specializat în această boală?

Medicul ginecolog trebuie să aibă o formare extensivă în chirurgia pelvină. Cu riscul să supăr multă lume, am să spun că nu oricine poate opera endometrioza – este nevoie de foarte mulţi ani de diagnosticare şi tratare chirurgicală a acestor cazuri. Este nevoie de o paletă foarte largă de abilităţi chirurgicale.

Chirurgul ginecolog nu este singurul care se ocupă de această maladie. Imaginaţi-vă că o pacientă are o endometrioză în torace şi în pelvis: chirurgul ginecolog se ocupă de cea pelvină, iar chirurgul toracic de cea toracică. La fel se întâmplă când localizarea metastazelor endometriozice se află pe intestinul subţire, pe cel gros, pe vezica urinară, pe rinichi, iar atunci trebuie şi chirurgi specializaţi în chirurgia colorectală sau urologică.

Este nevoie de o pregătire adecvată şi de o mână largă de specialişti cu valenţe chirurgicale pentru ca boala să poată fi tratată corespunzător.

Care este cea mai periculoasă localizarea a endometriozei şi cât de gravă poate deveni, mai ales în contextul subdiagnosticării?

Una dintre cauzele de pericol poate fi faptul că nu toţi medicii au întâlnit această boală. O alta poate fi atunci când un chirurg fără experienţă cu boala se întâlneşte cu ea în timpul unei operaţii şi atunci nu are preceptele cele mai bune pentru a o trata. Din punctul meu de vedere, toate localizările sunt la fel de drastice, deoarece toate dau aceleaşi simptome. Imaginaţi-vă o femeie foarte tânără, care nădăjduieşte să aibă o viaţă de cuplu bună, care se trezeşte după o intervenţie cu o rezecţie largă de intestin sau cu un anus contra naturii, chiar dacă temporar. Este o dramă! Îmi amintesc de o fată tânără şi foarte drăguţă, care mi-a fost pacientă, ce stătea la câteva case distanţă de locul unde aveam cabinetul. Se apropia de geam, mă striga şi mă ruga să intre pentru a-i pune asistenta o perfuzie să nu o mai doară. Este traumatizant. Localizarea rară şi gravă, dar posibilă, este cea în creier. Neurochirurgia este cea de care ne speriem cu toţii.

Cum se tratează această boală?

Au fost imaginate nenumărate forme de tratament. După atâţia ani de experienţă, de muncă, cred că cea care se adresează cel mai bine bolii este terapia chirurgicală. Există şi numeroase medicamente, dar nu fac decât să stopeze procesul. Mai ales la femeia tânără, nu pot fi administrate pe perioade îndelungate pentru că aproape toate medicamentele creează un soi de menopauză artificială. Iar o femeie de 26 de ani, într-o stare de menopauză artificială, cu toate relele care vin cu ea, va suporta tratamentul acesta între şase luni şi un an. După ce va fi întreruptă administrarea medicamentului, boala va continua să avanseze. Din punctul meu de vedere, terapia chirurgicală este cea coerentă, dublată, după operaţie, cu o urmărire atentă şi cu administrarea unora dintre aceste medicamente care pot stopa eventualele implanturi endometriozice ce sunt inaccesibile ochiului liber – sunt foarte multe, foarte mici.

Cum se desfăşoară intervenţia chirurgicală şi ce opţiuni sunt?

Sunt nenumărate: varianta clasică a intervenţiei deschise, cea minim invazivă – chirurgia laparoscopică şi chirurgia robotică. Nu mai puţin de 99% din afecţiunile ginecologice chirurgicale pot şi trebuie să fie tratate prin chirurgie minim invazivă. De multe ori îmi spun pacientele că au ales să facă operaţie deschisă pentru că li s-a spus că nu se poate altfel. Nu există „nu se poate“! Corect ar fi ca cel care o operează să spună că aşa face el. Chirurgia minim invazivă se adresează inclusiv cancerelor, deci şi endometrioza poate fi operată astfel. Accesul direct la un chirurg care este expert în tehnici laparoscopice este cea mai bună cale către vindecare. Se poate opera şi clasic, pentru că nu toate spitalele sunt dotate cu tehnologie de vârf sau cu experţi în chirurgie laparoscopică. Locul determină şi comportamentul şi acţiunea ulterioară.

Care sunt riscurile intervenţiei?

Riscurile intervenţiei chirurgicale sunt multiple. Nicio operaţie nu este uşoară, întotdeauna pot apărea complicaţii. Fiecare om este unic şi are propriul lui bagaj biologic. O persoană poate suporta o intervenţie chirurgicală din punct de vedere anestezic câteva ore, alta nu. De asemenea, depinde şi de rezerva funcţională a organismului. Sunt paciente care au şi alte boli asociate. Fiecare caz trebuie nuanţat în funcţie de particularităţile lui. Din punct de vedere terapeutic, ar fi o greşeală a medicului să nu gândească fiecare caz în mod particular.

Boala poate recidiva după intervenţie?

Din păcate, endometrioza este o boală cu rată înaltă de recidivă. Pe vremea în care făceam masterul în Franţa, profesorul cu care lucram opera în anul respectiv pentru a noua oară o pacientă de endometrioză. Desigur, cazurile acestea sunt rare şi probabil foarte complicate. Însă, boala este recidivantă şi va recidiva. Toată lumea spune că poate fi un defect de tehnică chirurgicală.

Poate fi, dar în general nu este, pentru că este foarte greu de făcut dihotomia între recidivă şi continuare de evoluţie. Implanturile endometriozice pot fi multiple, iar unele sunt atât de mici încât nu pot fi văzute cu ochiul liber. Astfel că exereza leziunii principale este bună, dar după câteva luni implantul cel mic va creşte şi atunci vorbim de recidivă. Din punctul meu de vedere, este mai mult o continuare a evoluţiei. Atunci, intervenţia trebuie reluată, în funcţie de fiecare pacientă în parte.

Care este legătura dintre endometrioză şi infertilitate?

Cred că sunt multe legături şi nu ţin cont doar de boala ca atare, de afectarea fizică a femeii. Luăm cazul unei femei dintr-un cuplu care îşi doreşte mai mulţi copii şi ca simptom cardinal este durerea, legată intim de endometrioză. Acest lucru creează multiple aderenţe, obstrucţii tubare, dar nu numai atât, sunt şi factori psihoemoţionali şi sociali. În cuplu, calitatea vieţii, a vieţii intime, este afectată.

Femeia se retrage într-o cochilie, cauzată de factorii emoţionali declanşaţi de durere, poate se retrage social, tot din cauza durerii, nici la serviciu nu performează, acasă se separă de partener. Lucrurile sunt extrem de nuanţate. Dacă vrei să înţelegi ce se întâmplă cu femeia care suferă de maladia aceasta trebuie să te pui puţin în locul ei, să înţelegi ce se întâmplă cu ea. Este ceva holistic.

Trebuie să tratezi toate aceste aspecte. Doctorul trebuie să aibă empatie, să o înţeleagă. Studiind aceste lucruri şi izbindu-mă de ele, am constatat că există un fel de tipar emoţional care însoţeşte boala, ce se adânceşte treptat, iar retragerea, izolarea, scăderea calităţii vieţii de cuplu şi a relaţiei cu partenerul se adâncesc încet şi sigur.

Când încerci să faci un copil, trebuie să ai o anumită dinamică în cuplu. Când viaţa de cuplu devine o corvoadă, atunci sigur nu vine nici copilul...

Există şi veşti bune. Odată cu dezvoltarea serviciilor de fertilizare asistată, infertilitatea a devenit un subiect relativ îngust – aproape că nu va mai exista, pentru că, chiar dacă femeia suferă o operaţie extensivă, chirurgul sau specialistul în fertilitate o pot sfătui să recolteze ovocite, să le păstreze. Chiar dacă i se face o exereză largă – scoaterea uterului –, există mame-surogat. Deci nu mai există o ştampilă atât de dură precum infertilitatea. În foarte puţin timp, infertilitatea va fi o nuanţă. Bucuria vieţii de cuplu nu înseamnă doar facerea unui copil, ci şi relaţia cu partenerul, iar dacă devine o corvoadă, atunci ce bucurie mai ai?

Endometrioza poate creşte riscul de cancer?

A fost asociată cu riscul de cancer ovarian. De cele mai multe ori, endometrioza coabitează cu nişte tumori de ovar aflate la limita dintre benign şi malign şi care au un destin absolut imprevizibil, deci pot face oricând saltul către boala canceroasă.

Câteva sfaturi pentru femeile care au rude de gradul întâi cu această boală

O femeie ar trebui să meargă la doctor şi să facă un consult clinic amănunţit – baza diagnosticului – o dată pe an. Doctorul trebuie chiar să asculte ceea ce spune pacienta. De multe ori, în spatele vorbelor găseşti nişte indicii diagnostice extrem de preţioase – când apare durerea, ce se întâmplă când ia un tratament întâmplător, pentru altă afecţiune, iar durerea scade sau creşte. Un test citologic Babeş-Papanicolau şi o ecografie făcute anual, în general, feresc extraordinar de bine femeia de diversele boli care pot apărea.