INTERVIU Dr. Stanislav Rurac, chirurg SANADOR: „Chirurgia cardiovasculară minim invazivă reduce semnificativ riscul complicațiilor“
Spre deosebire de operațiile deschise, procedurile minim invazive reduc semnificativ traumatismul operator. Răspunsul inflamator al organismului este astfel diminuat, scade rata de complicații, iar recuperarea se face mult mai rapid.
Bolile cardiovasculare continuă să fie prima cauză a mortalității la nivel global, potrivit studiilor realizate de Organizația Mondială a Sănătății. România înregistrează o medie de 109 decese prin boli cardiovasculare la 100.000 de locuitori, cu mult peste media UE de 44 la 100.000 de locuitori, acestea reprezentând astfel cauza numărul 1 de deces în țara noastră.
Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, dr. Stanislav Rurac, medic primar chirurgie cardiovasculară, șeful Secției de Chirurgie Cardiovasculară din Spitalul Clinic SANADOR, vorbește despre beneficiile procedurilor minim invazive, despre evoluția domeniului chirurgiei cardiace în România, precum și despre importanța tehnologiei într-o operație de acest tip.
„Weekend Adevărul“: Ce înseamnă proceduri minim invazive în chirurgia cardiacă?
Dr. Stanislav Rurac: Până acum 8–10 ani, în România, toate intervențiile chirurgicale cardiace se făceau într-un singur fel: prin sternotomie, o incizie a osului stern și deschiderea completă a toracelui.
De mai mulți ani, am trecut la intervenții minim invazive, adică un traumatism mai mic al toracelui pentru realizarea acelorași intervenții chirurgicale cardiace care se făceau prin deschiderea completă a toracelui.
Primele intervenții chirurgicale se făceau prin ministernotomie – osul stern se tăia doar parțial, dar tot era o incizie a unui os. Unii doctori s-au gândit că ar fi bine să putem ajunge la structurile cardiace prin alt abord.
Așa s-a inventat mini-toracotomia – o incizie mică, printre coaste, fără a leza structura osoasă, iar prin această incizie de 5–10 centimetri, în funcție de structurile abordate, se realizează intervenția chirurgicală.
Nu este de ajuns doar acea incizie, fiindcă o operație cardiacă presupune nu numai o tăietură și o operație, ci inima trebuie oprită în timpul intervenției propriu-zise, deci funcția inimii și cea a plămânilor sunt preluate de o mașină de inimă și plămâni artificiali. Când se face intervenția deschis, se conectează mașina prin aceeași incizie.
În ceea ce privește intervențiile minim invazive, conectarea la mașina de inimă și plămân artificial se face prin artera și vena femurală – o tăietură mică, de 2 centimetri, în zona inghinală, iar pe acolo se introduc niște canule, care sunt ghidate intraoperator prin ecografie transesofagiană, fiind o procedură mai delicată, iar pe acolo ne conectăm la mașina de inimă și plămân artificial. Astfel putem realiza aceste intervenții.
Intervenția este mai ușoară atât pentru medic, cât și pentru pacient, pentru că recuperarea este mai rapidă, iar durerea mai mică...
În primul rând, traumatismul operator este mai mic. Cu cât traumatismul este mai mic, cu atât răspunsul inflamator al organismului este mai mic. În al doilea rând, cea mai gravă complicație după o operație deschisă este infecția, osteită sau mediastinită.
Prin incizia minim invazivă se exclude complet această complicație majoră cu niște consecințe foarte dure pentru pacient. Recuperarea este mult mai rapidă fiindcă pacientul poate începe exercițiile sau kinetoterapia postoperatorie mult mai rapid decât un pacient cu o sternotomie mediană.
De asemenea, sunt și alte beneficii, fiindcă scad riscurile generale ale chirurgiei cardiace: sângerări masive și infecții. Nu în ultimul rând, obținem și un efect estetic destul de bun, mai ales pentru sexul feminin.
Cea mai bună, dar nu pentru oricine
Pacienții pot alege această procedură indiferent de boală?
Decizia aparține medicului, iar acesta este cel care știe cel mai bine prin ce procedură poate să realizeze intervenția chirurgicală. Să nu uităm că, în prezent, în lume, 90% din intervențiile cardiace se fac încă prin sternotomie, prin chirurgie clasică deschisă.
Noi, în Spitalul Clinic SANADOR, am ajuns la o proporție de aproape 70% din intervenții realizate minim invaziv. Cu opt ani în urmă, când am inițiat la SANADOR programul de chirurgie cardiacă minim invazivă, era vorba de niște boli foarte clare, monolezionale, precum defectul de sept atrial ori plastia sau înlocuirea de valvă mitrală.
Curba de învățare este destul de mare, mult diferită de chirurgia clasică, dar, într-adevăr, părerea mea este că nu poți începe chirurgia minim invazivă fără să știi, să fii implicat și în chirurgia clasică.
La început, dura jumătate de oră sau mai mult să le explic pacienților beneficiile, oamenii întotdeauna când aud de ceva nou poate au o reticență în primă fază, plus literatura și internetul încă nu erau pline cu informații cu aceste proceduri. Ușor-ușor, informațiile au apărut și au circulat și atunci oamenii au început să întrebe despre aceste proceduri.
Pacienții mă întreabă dacă le pot face o procedură minim invazivă, iar răspunsul meu este întotdeauna același: trebuie să studiez, să văd toate structurile cardiace și starea lor și doar atunci vă pot spune dacă este posibilă o astfel de intervenție. În orice caz, paleta operațiilor pe care le putem face prin acest procedeu a crescut foarte mult. Practic peste 60–70% din operațiile cardiace pot fi realizate astfel.
Care sunt bolile pe care le puteți opera minim invaziv?
Defectul de sept atrial, patologia valvei mitrale, patologia valvei aortice, dar și a aortei ascendente – este vasul cel mai mare care pleacă din inimă și transportă sânge către toate organele și țesuturile organismului. Noi putem înlocui această aortă prin toracotomie cu sau fără valvă aortică.
De asemenea, se realizează ablația tumorilor maligne sau benigne, de obicei benigne, cum este mixomul atrial, și putem realiza și bypassuri aorto-coronariene, dar nu toate, deoarece aceasta este una dintre intervențiile care în proporție de 99% se fac încă deschis în toată lumea, dar anumite bypassuri se pot realiza prin minitoracotomie stângă pe cord bătând, fără oprire cardiacă, așa-numita operație MIDCAB.
De asemenea, noi am ajuns să facem intervenții complexe, unde nu este implicată doar o singură valvă, ci două sau chiar trei valve ori trei structuri cardiace diferite.
Afecțiuni cardiace ce pot fi vindecate definitiv
Ce procedee minim invazive moderne se realizează în prezent în chirurgia cardiovasculară și cum a evoluat tehnica în ultimii opt ani?
Tehnica a evoluat. Primele intervenții chirurgicale au fost făcute prin direct view, uitându-ne direct în plagă. Din această cauză, incizia era mare, de 10–12 centimetri, pentru a putea vedea structurile.
Apoi, am introdus metoda video-asistată. În prezent, echipamentele pe care le avem la Spitalul Clinic SANADOR ne permit să trecem la următorul nivel: operații cardiace total endoscopice, în care medicul chirurg nu se uită în plagă, ci doar pe ecran, care devine „ochii” lui.
Folosește un endoscop 3D și vizualizează toate structurile în format 3D, chirurgul poartă niște ochelari speciali, iar pe ecran vede structurile în acest format. Acest lucru permite o incizie și mai mică decât restul, totodată și un traumatism operator și riscuri perioperatorii mai mici.
Însă și curba de învățare este mai mare decât la procedeele directe. Ca să ajungi să faci operații total endoscopice sau robotice, trebuie să treci prin toate etapele chirurgiei minim invazive.
Ce ne puteți spune despre închiderea defectului septal atrial, cunoscut și drept „gaură în inimă“?
Este vorba despre o comunicare între două camere cu presiune mică ale inimii, între atriul drept și cel stâng. Este o malformație congenitală, adică pacientul se naște cu această patologie.
De obicei, este diagnosticată rapid și poate fi văzută încă din viața intrauterină. Este o patologie care permite o supraviețuire de câțiva ani, chiar până la vârstă adultă, și poate fi operată nu numai la copiii mici, dar și la adulți.
Sunt mai multe metode. Consider chirurgia clasică o metodă prea învechită pentru repararea unui defect septal atrial. Avem toate posibilitățile pentru realizarea acestei intervenții prin metode minim invazive – prima și cea mai importantă este închiderea percutanată făcută de colegii noștri cardiologi intervenționiști cu o așa-numită umbreluță, un dispozitiv care închide acest defect.
Doar când acest defect are margini neregulate, care nu permit aplicarea dispozitivului, se realizează intervenția chirurgicală minim invazivă, printr-o incizie mică, în spațiul intercostal 3 sau 4, în funcție de pacient.
Eu le fac printr-o incizie specială mică periareolară, în jurul areolei, care creează un traumatism și mai mic. Închiderea acestui defect reprezintă tratamentul complet al acestei boli. Este una dintre puținele patologii cardiace care se tratează o dată și pentru totdeauna.
Ce complicații pot apărea?
Sunt doar complicațiile legate în general de chirurgia cardiacă – sângerare, tulburări de ritm postoperatorii, infecții minime, dar acestea sunt în procentaj foarte mic, având în vedere că procedurile sunt minim invazive.
„Tehnologia este unul dintre lucrurile necesare unui chirurg“
Știu că realizați și intervenții complicate. Care este cea mai grea intervenție pe care ați realizat-o prin aceste proceduri?
Cea mai grea și mai laborioasă, fiindcă au fost mai multe structuri, a fost o intervenție chirurgicală la un pacient cu multe comorbidități și alte patologii – trombocitopenie severă, ciroză hepatică, fracție de ejecție scăzută (contractilitate cardiacă mai mică).
Atunci am considerat că ar fi mai bine să îi fac o intervenție minim invazivă, chiar dacă a durat puțin mai mult decât o operație clasică.
A fost vorba despre operația de înlocuire de valvă aortică și aortă ascendentă, plastie transaortică de valvă mitrală și plastie de valvă tricuspidă. Au fost patru proceduri făcute la un singur pacient prin metoda minim invazivă.
Cât de accesibile sunt astfel de intervenții pentru pacientul român?
În momentul de față, majoritatea acestor intervenții se fac doar în spitale private. Au început să facă și spitalele de stat, dar curba de învățare este mare și va dura. Pentru a realiza operația cu patru structuri cardiace, mi-au trebuit șapte-opt ani de învățare.
Nu te poți arunca pur și simplu într-o intervenție dacă nu stăpânești foarte bine intervențiile unilezionale, pe fiecare structură în parte. Abia ulterior începi să faci câte două, trei, patru... Este nevoie de timp.
O parte din aceste intervenții sunt decontate de Casa de Asigurări de Sănătate, sperăm să fie cât mai mult, și pacientul plătește restul. La stat este gratuit, dar încă nu pot fi realizate. Comparativ cu străinătatea, pentru pacienții noștri prețul este de trei ori mai mic decât dacă s-ar opera în Austria, Germania sau în altă țară.
Oameni și tehnologie
Cât de important este pentru un medic să aibă la dispoziție echipamente, tehnologii și o secție de terapie intensivă la standardele de care este nevoie?
Eu, ca medic chirurg, am nevoie de instrumente, digitalizare și de tot ce înseamnă tehnologie, de oameni și de Dumnezeu. Doar cu aceste lucruri pot fi realizate aceste intervenții.
Tehnologia ne ajută foarte mult, doar datorită ei am putut face aceste intervenții, fiindcă instrumentarul este unul scump, special făcut pentru aceste intervenții (camerele, insuflatoare de CO2, ecrane care ne ajută să vedem imaginile în format 3D, 4K), toate acestea ne ușurează foarte mult munca.
Terapia intensivă dotată cu monitoare, ventilatoare de ultimă de generație, cu aparat ECMO și alte dispozitive, paturi moderne. Dar avem nevoie de oameni profesioniști. Recuperarea pacienților depinde și de conduita lor, și cu cât avem mai multe informații despre pacient, cu atât mai ușor este tratat.
Ați inaugurat de curând primul bloc complet digitalizat și prima sală hibridă mobilă din România. Ce înseamnă acest lucru? De ce dotări beneficiază atât medicul, cât și pacientul?
O sală hibridă modernă înseamnă că, pe lângă sala de operație, există un aparat de radiologie modern, un adevărat angiograf mobil, care poate fi introdus sub masa operatorie și pot fi făcute proceduri hibride – de chirurgie deschisă, dar și intervenționale –, în același timp sau una după cealaltă.
Vorbim nu numai de realizarea acestor proceduri hibride, dar și de verificarea anumitor structuri postoperator. Noi vrem ca toate intervențiile să meargă perfect, dar dacă întâmpinăm niște dificultăți sau presupun că s-a închis un bypass aortocoronarian, în prezent nu mai este nevoie să mergem în laboratorul de cateterism cardiac, ci putem face verificarea acestor vase intraoperator.
Pot fi făcute operații intervenționale combinate cu chirurgia, de exemplu montarea unor stenturi, endoproteze, în interiorul vaselor la nivelul aortei toracice, care necesită ca în primă fază un debranching, un bypass carotido-subclavicular, astfel că toate acestea pot fi făcute într-o singură sală.
Ne permite o paletă de intervenții mult mai mare. Digitalizarea ne ajută să avem la îndemână datele pacientului – radiografie, coronografie, examenele CT sau RMN –, le putem vedea în sala de operație, pe un ecran mare, și atunci ne ajută să vedem structurile dacă avem vreo întrebare legată de acest lucru.
De asemenea, digitalizarea înseamnă transmiterea informațiilor live sau a intervenției live prin camere care sunt montate în lampa de bază din chirurgie cardiacă sau lampa de pe tavanul sălii, într-o sală de studiu, la un congres, simpozion intern sau internațional.
Pe lângă asta, poți face o conferință live sau o discuție despre intervenția din sala de operație, cu un specialist din altă țară, în care pe ecran îi putem reda imaginile din operație pe care putem desena, iar dânsul primește în timp real acele informații și ne poate sfătui, și viceversa, despre conduita terapeutică.
Unde se situează România în ceea ce privește chirurgia cardiovasculară, dacă ne referim la specialiști, tehnologii, accesul pacienților?
Deocamdată, suntem pe primul loc la mortalitatea din cauza bolilor cardiovasculare, asta nu înseamnă doar chirurgie și cardiologie, ci tot. Din păcate, acolo suntem. Avem specialiști, ne-am dori și mai mulți. Și în spitalele de stat se fac intervenții foarte frumoase, dar și intervenții de urgență – disecții de aortă.
Mai mulți pacienți merg acolo în regim de urgență, față de noi, unde cele mai multe intervenții sunt programate, dar asta cred că se va rezolva în timp și vom opera și pacienți cu urgențe chirurgicale. Noi operăm, dar pe cei care vin direct la spital cu acea patologie, nu și pacienți care sunt trimiși în regim de salvare, care ajung în alte centre specializate. Sigur că ar fi loc în chirurgia privată și la transplant.
La noi s-au realizat câteva transplanturi hepatice, dar este loc și pentru cel cardiac sau pulmonar. Operațiile care se fac în prezent la SANADOR sunt comparabile cu intervențiile chirurgicale din străinătate. Într-adevăr, sunt niște costuri pentru pacienți, dar cred că este un început care se va dezvolta și va lua forme destul de bune.
