Prof. dr. Vlad Brașoveanu: „450 de bolnavi așteaptă transplant hepatic, de aici și lupta pentru donarea de organe“ INTERVIU
Cu toate că românii par dispuși să doneze organe pentru transplant, lista de așteptare este foarte lungă și mulți dintre pacienții în stare terminală nu mai apucă să beneficieze de această procedură chirurgicală.
„Weekend Adevărul“: Statisticile la nivel global nu arată deloc bine pentru secolul XXI, oamenii nu sunt informați despre bolile ficatului, programe de screening nu avem, pacienții ajung foarte târziu la medic, evident primesc diagnostic și tratament foarte târziu. Cum stă situația în România?
Prof. dr. Vlad Brașoveanu: Toate aceste afecțiuni merg în paralel cu dezvoltarea societății. Programul de transplant este înaintea societății românești. Toate aceste afecțiuni – de exemplu, cele virale, precum hepatitele B, C, D – ajung în final la o boală hepatică terminală.
Indicația pentru transplant este această boală hepatică terminală. În cei doi ani de COVID, o mare parte din populație nu a fost receptivă și nu s-a vaccinat, iar din această cauză au murit oameni tineri.
Sigur că marea majoritate au fost cei cu comorbidități. Cu durere în suflet vă spun că au murit și foarte mulți colegi de-ai noștri, care nu aveau comorbidități și nu ar fi trebuit să moară în plină activitate, foarte mulți medici care ar fi putut aduce plus valoare societății în continuare.
Care sunt bolile care au ca tratament unic transplantul de ficat?
Indicația este pentru boala hepatică terminală. Aici sunt mai multe cauze. Cel mai des întâlnite sunt, evident, cirozele de cauză infecțioasă, cu virusurile B și D sau cu virusul C. În ultimul timp, au apărut diferite tratamente, unele chiar foarte eficiente, cum este în cazul hepatitei C, doar că acest tratament antiviral trebuie făcut la timp. Odată ce s-au instalat fibroza hepatică și consecințele ei, chiar dacă virusul este eradicat din organism datorită tratamentului, ciroza nu dispare și complicațiile ei – hemoragiile, insuficiența hepatică etc. – au ca soluție această procedură, transplantul de ficat.
Spitalul Clinic SANADOR este primul și singurul spital privat din România care a realizat intervenții de transplant hepatic de la donator viu – ați coordonat echipa operatorie alături de prof. dr. Irinel Popescu. Cum au evoluat lucrurile de atunci în privința performanței echipei medicale?
Într-adevăr, SANADOR este primul și singurul spital privat unde s-a practicat transplantul hepatic de la donator viu. De ce de la donator viu? Pentru că Spitalul Clinic SANADOR nu este în programul național de transplant și de aceea nu s-a efectuat transplantul hepatic de la donator cadaveric.
Evident, nefiind în program, Casa de Asigurări sau Ministerul Sănătății nu decontează această intervenție chirurgicală, fiind vorba de un spital privat, cum ar fi normal de altfel – în toate țările civilizate, măcar o parte din această intervenție este acoperită de subvenția de la stat.
În cazul dat, am rămas doar la transplantul hepatic de la donator viu. S-au efectuat primele trei transplanturi de acest fel, cu succes 100%, toți bolnavii au evoluat foarte bine – primul a împlinit deja doi ani de la intervenție și este într-o condiție biologică foarte bună. Și în următoarea perioadă ne pregătim să efectuăm al patrulea transplant hepatic de la donator viu. Este vorba despre soțul unei doctorițe care are indicație de transplant și care are un donator viu, fratele lui, care îi va dona lobul drept.
Un domeniu medical important, subfinanțat
Putem spune că transplantul hepatic este o metodă de tratament accesibilă în România atât pentru pacient, cât și pentru medici?
Da, putem spune asta. Primul transplant hepatic reușit în România a fost efectuat de către profesorul meu, Irinel Popescu, în anul 2000 – pacientul este și acum într-o condiție biologică foarte bună. Al doilea pacient are 22 de ani de la intervenție și este într-o condiție biologică foarte bună.
Dar sunt și 22 de ani de la primul transplant hepatic pediatric – micuța care a fost transplantată la un an, pentru atrezie de căi biliare. Acum are 23 de ani și este într-o condiție biologică foarte bună.
Această metodă de tratament – transplantul hepatic – are rezultate foarte, foarte bune. În decursul acestei perioade de 22 de ani au fost efectuate peste 1.100 de transplanturi hepatice de toate tipurile – de la donator cadaveric, de la donator viu, diferite tipuri de transplant, printre care și dual graft, care este perla programului de transplant.
Au fost trei transplanturi duale, în fapt s-au recoltat de la donatori două fragmente hepatice ca împreună să asigure o funcție hepatică satisfăcătoare pacientului și, pe de altă parte, pentru a-i rămâne suficient ficat donatorului. Donatorul nu este bolnav, este un om sănătos, și atunci siguranța acestuia trebuie să fie maximă.
Decesul unui donator viu poate duce la închiderea centrului de transplant, ceea ce nu ne permitem deloc în România pentru că, deocamdată, sunt doar două centre de transplant în sistemul public – Institutul Clinic Fundeni și, în zona de est, Spitalul „Sf. Spiridon“ din Iași. Evident, al treilea centru este Spitalul Clinic SANADOR, dar, după cum spuneați, se realizează doar transplanturi hepatice de la donator viu.
Care este situația unor astfel de operații în sistemul privat?
Momentan, sistemul privat de sănătate este la început – pentru că este foarte puțin asigurat de stat, puțină lume își permite tratamentul într-un spital privat, cum este SANADOR, cu aparatură ultramodernă și cu oameni competenți nu doar în echipa chirurgicală, ci și în echipele de radiologie intervențională, de anestezie și terapie intensivă.
La Spitalul Clinic SANADOR, secția de ATI condusă de doctorul Andrei Cristea este compusă din oameni formați la Institutul Clinic Fundeni, la Școala profesorului Dan Tulbure. Anestezia și terapia intensivă sunt foarte importante, fiind vorba de o intervenție chirurgicală cu riscuri, care necesită foarte multe intervenții medicale pentru a asigura un rezultat final bun.
Sunt românii receptivi la un astfel de tratament? Care sunt discuțiile pe care le purtați în cabinet cu pacienții?
Românii sunt receptivi și ca prezentare la medic. Sigur că nu există programe de screening suficiente, dar românii sunt receptivi la donare de organe, nu sunt chiar în primele locuri din Europa, ca în cazul Croației, Spaniei, unde rata de donare este foarte mare, dar vreau să vă spun că și românii sunt receptivi la donarea de organe.
Am ajuns în secolul XXI, când oamenii sunt foarte informați și, în principiu, marea majoritate știu unde să se prezinte și, în primul rând, încep cu medicul de familie. Ulterior, în funcție de afecțiune, pacientul este îndreptat spre medicul specialist, iar dacă diagnosticul este chirurgical, ajunge și la chirurg.
Cum se stabilește compatibilitatea în cazul transplantului de ficat?
Comparativ cu alte transplanturi – cardiac, renal, medular, pancreatic – compatibilitatea la ficat este mai permisivă. Se fac toate testele imunologice pentru compatibilitate. Spre exemplu, au fost situații când organul care era perfect compatibil a făcut ceva complicații, iar altele, dimpotrivă, când organul nu a fost perfect compatibil, dar evoluția a fost bună – atunci se merge pe izogrup.
Evident că sunt și situații când, în anumite urgențe majore, cum este insuficiența hepatică acută, dacă nu apare un organ disponibil de aceeași grupă, se poate discuta și de transplant hepatic AB0 incompatibil. Dar, în general, se ia în considerare grupa sangvină.
În România sunt mai multe transplanturi de la donator viu sau dimpotrivă?
Nu. Programul de transplant în România este clădit pe trei piloni: transplantul hepatic de la donator cadaveric care reprezintă aproximativ 80–85% din total, 10–15% reprezintă transplantul hepatic de la donator viu și un procentaj mic este reprezentat de transplantul hepatic pediatric. Procentele variază.
De exemplu, cu cât sunt mai mulți cadaverici, cu atât procentajul transplanturilor hepatice de la donator viu scade. De ce? Pentru că ele merg, cumva, în paralel, iar pentru a ține un echilibru și pentru condiția sine qua non de a micșora mortalitatea pe lista de așteptare trebuie să facem cât mai multe proceduri. În acest caz, de exemplu, în 2021 au fost mai puțini donatori din cauza COVID și multe secții de terapie intensivă s-au transformat în secții COVID și numărul a scăzut.
Am încercat să facem cât mai multe transplanturi de la donatori vii. Anul acesta suntem la două proceduri de transplant hepatic de la donatori vii – urmează în această perioadă la SANADOR să îl facem, dar și la Institutul Clinic Fundeni, pentru a mai da șanse unor bolnavi care nu sunt pe primele locuri pe lista de așteptare. Transplantul hepatic de la donator viu este o operație programată, pe când transplantul hepatic de la donator cadaveric este o operație de urgență care se realizează la orice oră a zilei, chiar și noaptea.
„Nu toți pacienții de pe lista de așteptare beneficiază de transplant“
Care sunt etapele pregătirii preoperatorii a pacientului?
Acești bolnavi sunt luați în evidență de echipele de gastroenterologi și hepatologi. În prezent, pe lista de așteptare în țară sunt peste 450 de bolnavi. Evident, de aici și lupta mare pentru donare de organe. În ultimul timp, ținta anuală este în jur de 50, ceea ce este foarte puțin pentru o listă de așteptare atât de mare. Fiind organe disponibile mai puține, mortalitatea pe lista de așteptare crește.
Cu cât sunt mai multe organe disponibile, deci se fac mai multe proceduri de transplant hepatic de diferite tipuri, cu atât mortalitatea pe lista de așteptare scade. Întotdeauna ni se pune întrebarea: De ce vrem să facem cât mai mult? Pe de-o parte, pentru a salva vieți, căci acesta este scopul final, pe de altă parte, pentru a micșora mortalitatea pe lista de așteptare, pentru că sunt oameni dragi nouă care așteaptă un telefon să fie transplantați... Indicația principală este boala hepatică terminală și nu întotdeauna ajung toți să beneficieze de această procedură.
Ficatul necesar, 1% din masa corporală
Cum se desfășoară o astfel de intervenție? Ce complicații pot apărea?
Este o intervenție chirurgicală în proporție de 90% vasculară, dar înainte de a ajunge la ea, în acest proces sunt implicați o serie întreagă de specialiști – gastroenterologi, hepatologi, radiologi intervenționiști. Operația propriu-zisă este apanajul echipei de chirurgi, de transplantologi, și este o intervenție chirurgicală complexă. În cazul transplantului de la donatorul cadaveric, se scoate organul bolnav de la pacient și se implantează organul recoltat. Spre deosebire de transplantul hepatic de la donator viu, unde aceste două operații se realizează simultan, în același centru, de către două echipe în paralel, urmând procedura – spălarea organului cu o soluție de prezervare, cântărirea grefei... Unui adult îi este necesar 1% din masa corporală – dacă un bolnav are 70 de kilograme, pentru asigurarea unei funcții hepatice normale, el are nevoie de 700 de grame de ficat. Evident, organul întreg de la donator cadaveric – ficatul cântărește de la 1.200 de grame, în funcție de constituție. Bolnavii cu masă corporală mai mică au o șansă mai mare de transplant hepatic de la donator viu.
Este intervenția cea mai complexă a chirurgiei hepatice?
Depinde cu ce o comparăm. Este o intervenție chirurgicală complexă și, comparativ cu transplantul hepatic de la donator cadaveric, unde vasele sunt mari și practic toată intervenția se desfășoară cu lupele, la transplantul hepatic de la donator viu este necesară microscopia. Un mare ajutor îl avem din partea doctorului Dragoș Zamfirescu, care realizează cu succes această anastomoză arterială. Lumenul acelui vas arterial care vascularizează acel fragment de ficat este de 2–3 milimetri, iar pe acolo trebuie să și circule sângele. Orice complicații, inclusiv o tromboză de arteră hepatică, duc la moartea organului și la alte complicații majore care pot pune viața în pericol. De aceea, complexitatea transplantului hepatic de la donator viu este mai mare decât a transplantului hepatic de la donator cadaveric.
Experimente încurajatoare pe porci
Cum vă ajută chirurgia robotică?
Chirurgia robotică nu are recomandări în transplantul de ficat, dar există anumite indicații – cea mai bună indicație este în urologie, în cancerul de prostată, pentru că permite evidarea limfoganglionară pelvină în spații înguste cu acele brațe care se mișcă și care sunt coordonate de mâinile chirurgului. Chirurgia robotică are indicații în chirurgia generală, colorectală, ginecologică și pe anumite segmente în chirurgia de graniță toraco-abdominală – hernii transhiatale sau tumori retroperitonale, suprarenale, dar în special în chirurgia pelvină.
Care sunt provocările în chirurgia hepatică? Ce descoperiri s-au făcut recent în acest domeniu?
Se fac studii, în special pe porci, pentru că s-a demonstrat că cel mai apropiat de genomul omului este cel al porcului – diferite rezecții de ficat, chiar transplant de ficat la porci. Evident că așteptăm și poate că în următoarea perioadă, e greu de spus în cât timp, vor apărea, datorită ingineriei genetice, organe obținute prin inginerie genetică și atunci probabil că se va rezolva problema transplantului. Poate abia atunci vor fi suficiente organe care să rezolve această problemă gravă, boala hepatică terminală. Până atunci, sunt diferite studii încurajatoare.
