Medicul Andrada Bogdan: „Boala arterială periferică este Cenușăreasa bolilor vasculare“ INTERVIU
În comparație cu alte boli vasculare, cu simptome mai evidente, precum accidentul vascular cerebral sau infarctul, ischemia periferică este ignorată, însă acest lucru poate avea efecte grave mai târziu.
Boala arterială periferică la nivelul membrelor inferioare este o afecțiune ce apare ca urmare a fluxului sangvin insuficient la nivelul țesuturilor.
În contextul depunerii de colesterol și de calciu în peretele vascular arterial, în cadrul procesului numit aterogeneză, se produce o îngustare treptată a diametrului vasului de sânge. Când această îngustare atinge un punct critic, fluxul sangvin către țesuturile irigate de vasul respectiv scade, cu suferință secundară, care poate pune în pericol viabilitatea mușchiului.
În scenariile pesimiste, boala poate evolua cu necroză, stadiu care ar putea impune necesitatea efectuării amputației. Dr. Andrada Bogdan, specialist Cardiologie Intervențională în cadrul Spitalului Clinic SANADOR, explică pentru „Weekend Adevărul“ ce este ischemia periferică și cum poate fi tratată prin proceduri hibrid.
„Weekend Adevărul“: Care sunt afecțiunile vasculare cele mai frecvente în rândul pacienților?
Dr. Andrada Bogdan: Pacienții au două tipuri de afecțiune vasculară. Primul are legătură cu starea vaselor de sânge – irigare necorespunzătoare, în zona periferică, în special la nivelul membrelor inferioare.
Cel de-al doilea tip are legătură cu vasele mari, precum aorta, și este o patologie care, de obicei, merge cu o dilatare a acestor vase și chiar o rupere, deșirare, disecție a peretelui vascular, ceea ce duce la simptome. Sunt două tipuri diferite de boli. Pacientul care se prezintă cu boala arterială periferică, cu îngustări, are o limitare extrem de importantă a fluxului de sânge la nivelul membrelor inferioare și vine plângându-se că nu mai poate merge. Este prima lor acuză.
Mai vezi și: INTERVIU Dr. George Mincu, medic primar ORL: „Rinoplastia îmbunătățește funcțiile nasului, nu doar aspectul estetic“
De asemenea, se plâng de picioare reci, de învinețirea acestora, de necesitatea de a se opri la 50-100 de metri atunci când pășesc, toate evenimente care le împiedică în mod semnificativ viața de zi cu zi.
În faza severă, pacienții care așteaptă mai mult timp vin cu leziuni tisulare – cu degetele înnegrite, cu leziuni care nu se mai vindecă, care trenează câte o lună-două, și atunci durerea și neplăcerea de a avea o rană deschisă permanent îi aduce la medic.
Care sunt metodele de investigație și evaluare a pacienților cu astfel de boli?
Primul pas este un examen clinic. Un astfel de examen poate pune chiar diagnosticul la această categorie de pacienți – boala vasculară periferică ischemică. Absența pulsurilor la nivelul membrelor inferioare, precum și acuza acestora de durere la o anumită distanță de mers este practic patognomonică pentru această boală.
După această primă etapă, se pot face examene clinice mai minuțioase, cu o măsurare a tensiunii arteriale și aflarea diferenței între tensiunea arterială la nivelul brațului și cea la nivelul piciorului, calculând niște indici care, de asemenea, îți indică mai obiectiv prezența bolii.
Într-o a treia etapă, dacă nu ai un diagnostic complet pe care să te poți baza, pacientul poate fi îndrumat să efectueze o ecografie Doppler arterial de membre inferioare care, printr-un examen noninvaziv vizual, poate pune în evidență prezența îngustărilor, a obstrucțiilor la nivelul arterelor membrelor inferioare.
Sunt pacienții informați? Ajung la timp în cabinetul medicului sau este o temă un pic mai greu accesibilă acestora?
În general, educația medicală este deficitară în România, așa că pacienții noștri au o prezentare tardivă pentru această boală. Între colegi, întotdeauna spunem că boala arterială periferică este Cenușăreasa bolilor vasculare pentru că, deși conceptual se consideră că nu pune în pericol viața pacientului, într-un final, ei ajungând în fază tardivă, împiedică mult funcționalitatea mersului și pot pune chiar și viața în pericol.
Acești pacienți, asociind boala de vase periferice, au o șansă mare să asocieze și boală de vase în alte teritorii, care sunt mai „gălăgioase“ – infarctul de miocard, boala carotidiană, accidentul vascular cerebral. Atunci, boala vasculară periferică este cumva lăsată la o parte, într-un timp secund de diagnostic, evaluare și tratament.
Care este importanța echipei multidisciplinare în astfel de cazuri?
Această boală este una care se tratează doar în echipă multidisciplinară pentru că pacientul este unul complex. Pacienții cu boala arterială periferică sunt pacienți cu multipli factori de risc cardiovascular – fumători, diabetici, vârstnici.
Astfel încât un diagnostic corect poate fi făcut de toate echipele medicale implicate în îngrijirea unui astfel de pacient. Altfel spus, atât medicul de familie, cât și diabetologul, cardiologul, neurologul pot ridica suspiciunea de boală vasculară periferică și pot îndruma pacientul.
Ulterior, în etapele de diagnostic, ai nevoie de medic imagist câteodată pentru a pune diagnosticul, de medic intervenționist, care să ofere un diagnostic gold standard al acestei boli, și, ulterior, o echipă cardio-chirurgicală, astfel încât abordarea pacientului în toate etapele sale – diagnostic și tratament – este multidisciplinară.
Categorie principală de risc: bărbații fumători
Ce este ischemia periferică? Ce simptome ar trebui să ne trimită în cabinetul medicului?
Boala arterială periferică include totalitatea manifestărilor produse de îngustarea vaselor care irigă membrele inferioare. De la nivelul aortei abdominale – vasul principal al organismului care se desparte în două și dă vasele membrelor inferioare – până în vârful degetelor.
Oriunde la acest nivel se pot găsi îngustări sau obstrucții care limitează fluxul de sânge distal. Atunci pacientul devine simptomatic – durerea la mers este prima care îl supără pe pacient (claudicația), senzația de picioare reci, cianoza sau paloarea la nivelul membrelor inferioare, senzația de furnicături, până la apariția de leziuni, din motive foarte simple: am tăiat o unghie, ne-a ros încălțămintea, răni care ulterior nu se mai vindecă.
Nu este normal să nu se vindece; un picior care este vascularizat corect, cu o leziune îngrijită, ar trebui să se vindece. Lipsa de vindecare a unei răni, oricât de mică ar fi, trebuie să îndrume pacientul către evaluări suplimentare.
Sunt anumiți pacienți mai predispuși să dezvolte această boală?
Cu siguranță. Boala arterială periferică apare preponderent la bărbații fumători. Fumatul este un factor de risc extrem de important pentru această boală.
De asemenea, pacienții diabetici de mult timp, care nu au fost bine controlați, pacienții hipertensivi și cei vârstnici sunt predispuși.
Bărbatul peste 70 de ani, care a fumat în antecedente, are un risc de peste 50% de a avea boala arterială periferică. Aceste categorii de pacienți ar trebui investigați chiar și atunci când nu se plâng de mare lucru.
Chiar și când nu există simptome, ar trebui să meargă preventiv la medic?
Ar trebui ca cineva să palpeze pulsurile, să se asigure că există vascularizație la nivelul picioarelor. Altfel spus, simplul examen clinic poate să ne ajute în această direcție.
Ecografia Doppler, primul pas către un diagnostic corect
Cum se pune diagnosticul?
După ecografia Doppler arterial, pacientul este adresat unui serviciu imagistic sau unei metode imagistice de evaluare
Se poate face angio-CT la nivelul vaselor periferice, acesta fiind un computer tomograf care se concentrează asupra vaselor, fiind o metodă noninvazivă de evaluare. Pacientul poate fi adresat și direct arteriografiei de membre inferioare.
Cum sunt îndrumați pacienții către una dintre metode?
În general, pacienții cu risc înalt, care au indice de claudicație, o durere la mers sub 100 de metri sau cei care au deja leziuni, ar trebui îndrumați direct la arteriografie.
Pacienții la care riscul este moderat sau scăzut de prezență de boală arterială periferică ar trebui îndrumați întâi către angio-CT-ul de vase periferice, pentru că atunci când el exclude boala, poți căuta în altă parte.
Atunci când o afirmă, cu siguranță acești pacienți ajung tot la arteriografie pentru a pune diagnosticul complet și a evalua opțiunile de tratament.
În cazul în care pacientul nu ajunge la timp la medic, la ce complicații poate duce boala?
Riscul major este cel de amputație de membru inferior, un eveniment extrem de dramatic în viața pacienților. Dacă în cazul infarctului de miocard, odată ce ai scăpat de faza acută – pacientul nu își vede inima și nu conștientizează exact ce risc are în continuare cu boala lui –, la nivelul piciorului își vede piciorul, îl vede negru și simte durerea la mod acut, continuu, care nu îl lasă să doarmă, și atunci amputația este un risc absolut dramatic.
Pe lângă aceasta, există riscul de suprainfecție a leziunilor, cu septicemie și cu deces, din cauza șocului septic netratat la timp. Alte complicații mai mici, precum durerea permanentă, ajung în punctul în care nu mai pot fi controlate cu medicamente și iarăși este un eveniment dramatic în viața pacientului.
Am pacienți care îmi spun „Nu am mai dormit de o lună de zile“. Este o boală extrem de dură, supune pacientul unui stres extrem de mare atunci când apare și devine activă.
Echipa care tratează pacientul este una multidisciplinară
Ce metode de tratament au pacienții la dispoziție?
Există mai multe ținte de tratament – una acută este aceea de înlăturare a durerii, iar acest lucru se face în general cu medicamente antialgice.
Pentru a scădea riscul de amputație, trebuie redat fluxul de sânge la nivelul piciorului, iar acest lucru se poate face dezobstructurând vasul închis sau sever îngust sau bypassând zona cu un bypass chirurgical care să sară locul afectat și să redea fluxul în jos către picior.
Acestea sunt cele două strategii. Evident, peste aceste lucruri, piciorul trebuie îngrijit, infecția, dacă există, trebuie tratată. Toate acestea se fac deodată.
„Calciul din vasele de sânge, unul dintre inamicii majori“
Ce sunt procedurile hibrid și căror pacienți le sunt indicate?
Procedurile hibrid sunt proceduri complexe, în care echipa care tratează pacientul este o echipă multidisciplinară. Sunt proceduri care implică un timp de obicei chirurgical și unul intervențional. Din punct de vedere chirurgical, chirurgul taie, descoperă o arteră și poate pune un bypass.
Medicul intervenționist, cu ajutorul unor proceduri minim invazive, poate încerca pasajul unor balonașe prin lumenul vascular obstruat, înaintarea balonașelor care se umflă la sediul obstrucției și deschid vasul, cu montarea unor stenturi vasculare.
Stenturile sunt niște proteze vasculare, ca un arc de pix care vine pliat și pe care îl deschizi unde vasul este îngustat, creând o armătură metalică în peretele vasului ținându-l deschis. Ulterior, între 3-6 luni, vin celule prin fluxul sangvin reinstaurat, acoperă acest stent cu un strat de celule și reface peretele vascular.
Cele două tehnici – chirurgia și intervenționalul –, în patologii complexe, pot fi combinate. Noi facem lucrul acesta. Aceste tehnici se adresează în special pacienților cu ischemie critică, care au leziuni la nivelul membrelor inferioare. Ținta, în cazul acestor pacienți, este de a reda fluxul de sânge cât de mult posibil, cât de distal se poate, astfel încât sângele să ajungă până în vârful degetelor.
Cum vasele de la nivelul membrelor inferioare sunt lungi, există o zonă pe care o avem în abdomen, la care chirurgul poate ajunge, dar cu riscuri și complicații mai mari, atunci chirurgul intervenționist, în acele zone, poate pune intervențional stenturi.
De asemenea, există zone la care intervenționistul nu poate ajunge pentru că nu poate înțepa direct artera și atunci chirurgul poate oferi artera intervenționistului, descoperind-o la acel nivel. Se pot face proceduri combinate de revascularizare – într-un segment de vas pui un stent, iar mai jos chirurgul poate pune un bypass, astfel încât de sus până jos să poată fi redat fluxul de sânge.
Ce astfel de tipuri de proceduri hibrid realizați la SANADOR? Se aplică și în cazul altor boli?
Practic, sunt două tipuri mari de patologie – patologia de vase intraabdominale, unde noi ajungem mai ușor, venim de pe braț, punem un stent la nivelul arterelor iliace și ulterior chirurgul completează operator, în același timp, revascularizarea montând un bypass de la nivel femural până la nivelul genunchiului pentru obstrucții la nivelul arterei femurale superficiale.
Aceasta este una dintre procedurile hibride. Există și proceduri în care există zone de îngustare la nivelul articulației coxofemurale – o zonă în care piciorul se îndoaie – iar atunci procedurile intervenționale nu țin. În acest caz, chirurgul curăță artera și face o plastie la acel nivel, în care lărgește vasul, iar pentru îngustări, stenoze, mai jos, chiar și până la nivelul periferic de jos, noi intrăm cu sârmulițe și balonașe și completăm revascularizarea.
Scenarii sumbre: amputarea unui membru sau decesul
Ați avut un caz care v-a solicitat foarte mult, pe care l-ați tratat printr-o astfel de metodă?
Am avut mai multe. Recent, am avut două cazuri. Unul a fost modelul de îngustare importantă de vas iliac, cu montarea de stent, iar colegii de la chirurgie au făcut ulterior plastie de trepied femural – zona la nivelul articulației coxofemurale unde vasul se bifurcă în două.
Acest caz a fost spectaculos datorită faptului că pacientul era într-o suferință severă: avea un picior ischemic critic, se chinuia cu o infecție de lungă durată, l-am tratat țintit, cu antibiotic, luând culturi din plaga pe care o avea distal, o plagă extrem de urâtă în care practic întreg degetul 3 a fost amputat, infecția săpând adânc în picior.
Ulterior, sub tratament cu antibiotic, am făcut procedura, și cu îngrijirea postprocedurală lucrurile au evoluat bine, iar pacientul a rămas cu piciorul întreg. Un al doilea pacient a avut o procedură complexă, dar nu hibridă. În ultimul an, avem niște dispozitive extrem de moderne de a trata această patologie. Unul dintre inamicii noștri majori – ai intervenționistului și chirurgului – este calciul în vase.
Când ai „beton“ în vase, lucrurile devin extrem de complicate – trecerea de el se face foarte greu, chirurgul nu poate coase, iar baloanele pot rupe acest calciu, extravazând sângele sau deșirând vasul.
Există acum tehnici noi de rotablație, niște burghie care merg pe traseul vasului și pulverizează acest calciu și îl absoarbe, nu îl lasă să se ducă în distalitate, deci nu strică mușchiul.
Practic, scoatem acest calciu din vas și ulterior acest lucru îți permite să dilați cu baloane obișnuite. Și lucrul acesta s-a întâmplat la unul dintre pacienți. Un pacient care, venind cu boală vasculară la ambele picioare, dintr-un motiv sau altul s-a pierdut în „oraș“, a intrat în ischemie acută la nivelul unuia din membre și a fost amputat.
După trei luni, s-a readresat nouă, sperând să poată păstra celălalt picior pentru ca ulterior să poată primi o proteză și să își reia activitatea. Partea proastă era situația similară – cu foarte mult calciu la acel nivel, iar el cu foarte mare încredere a spus că vine, riscă, dar că vrea să îi dea piciorului tot ce poate.
Am reușit să scoatem cu burghiile calciul. Este fabulos când pacientul spune că nu a mai simțit cald în vârful degetelor de foarte mult timp, iar acum e cald.
Cum ajunge calciul în vasele de sânge?
Prin procesul numit ateroscleroză. Pacienții fumători, diabetici au niște modificări la nivelul peretului vascular, se produc mici crăpături în acesta, în care se depun calciu și colesterol, lucru care contribuie la progresia bolii, îngustarea vaselor și apariția acestui tip de patologie.
Care sunt cele mai moderne tratamente în chirurgia vasculară și ce noutăți există?
Am reușit să aducem în România aceste tehnici, una dintre ele fiind cea de rotablație – o tehnică care îți permite să salvezi pacienții care altădată nu aveau nicio soluție. Un al doilea tip de tehnologie, care este nouă, sunt baloanele de litotricție intravasculară. Sunt niște balonașe care, cu ajutorul unor unde, sparg calciul din peretele vascular.
Se duc acolo unde este calciul, printr-un sistem de impulsuri, acest dispozitiv fiind conectat la o consolă, iar calciul din perete este spart, iar ulterior îi permite o redistribuție în peretele vascular astfel încât noi să putem umfla aceste balonașe, să montăm stenturi care să permită realizarea unui lumen vascular corect prin care să curgă sângele în mod normal.
