INTERVIU Dr. Rodica Niculescu, medic primar cardiologie: „Boala arterială periferică este înșelătoare, astfel că pacienții ajung târziu la medic“
Boala arterială periferică poate evolua înșelător, cu manifestări intermitente și asemănătoare altor boli, astfel că prezentarea la medic este esențială pentru stabilirea diagnosticului corect și pentru ca pacienții să beneficieze de metodele moderne de tratament cu recuperare rapidă.
Bolile vasculare periferice, precum boala arterială periferică (BAP) și tromboza venoasă profundă (TVP), afectează în mod semnificativ sănătatea și calitatea vieții pacienților. În România, aceste afecțiuni sunt responsabile pentru multe complicații care necesită spitalizare și care pot duce chiar la invaliditate sau deces. Tehnologiile moderne minim invazive, precum sistemele Jetstream și AngioJet, au fost adoptate relativ recent de specialiștii din domeniul cardiologiei intervenționale pentru a îmbunătăți tratamentul și rezultatele pacienților. Aceste intervenții oferă soluții pentru reducerea riscurilor și îmbunătățesc procesul de recuperare, oferind pacienților o nouă șansă la o viață activă. „Weekend Adevărul“ a discutat cu dr. Rodica Niculescu, medic primar cardiologie cu competență în cardiologie invazivă și intervențională, șef al Departamentului de Cardiologie Intervențională de la Spitalul Clinic SANADOR, despre procedurile moderne de tratament minim invaziv pentru bolile vasculare periferice.
„Weekend Adevărul“: Ce sunt bolile vasculare, respectiv boala arterială periferică și tromboza venoasă profundă?
Dr. Rodica Niculescu: Aceste boli afectează în principal membrele inferioare. Sângele vine de la inimă prin artere către membrele inferioare și se întoarce prin sistemul venos la inimă. Sigur că ambele sisteme sunt legate de inimă, astfel încât sistemul vascular împreună cu inima reprezintă un sistem închis. Dacă la un moment dat apare o afecțiune, ele se influențează reciproc. La nivelul arterelor, boala se manifestă prin depunerea de colesterol și ulterior de calciu, cu dezvoltarea unor stenoze ale arterelor, îngustări prin care sângele trece în cantitate mai mică și ajunge mai puțin decât este necesar în periferie. Tromboza venoasă profundă apare prin formarea unor cheaguri de sânge la nivelul vaselor profunde din sistemul venos al membrelor inferioare, producând stagnarea sângelui și creșterea întoarcerii venoase prin sistemul superficial.
Ce persoane sunt mai predispuse la boala arterială periferică?
Un factor de risc major pentru boala arterială periferică este fumatul, care favorizează apariția aterosclerozei și reduce diametrul vaselor din periferie prin vasoconstricție. Alți factori de risc sunt diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Toți acești factori de risc determină instalarea aterosclerozei cu suferință prin leziuni trofice la nivelul extremității piciorului (degete, călcâie etc.) prin stenoze la nivelul vaselor mici, dar și leziuni la nivelul arterelor de diametre mari situate în abdomen până la ocluzii. În cazul unor pacienți, prin prezentarea tardivă, tratamentul poate ajunge chiar până la amputații cu scopul salvării vieții pacientului. Tocmai pentru că această complicație este extrem de severă și are consecințe grave asupra vieții pacientului, este important ca acesta să beneficieze de servicii medicale de calitate. Inițial, prin prevenție – combaterea factorilor de risc. Atunci când aceste măsuri nu mai sunt suficiente, apelăm la tehnici intervenționale pentru reducerea stenozelor arterelor. Facem aceste proceduri cu baloane sau stenturi sau, modern, prin tehnici care reduc practic plăcile intens calcificate ce determină stenozele respective, folosindu-ne de dispozitive asemănătoare unor freze asociate cu un sistem de aspirație continuă.
Simptomele bolii arteriale periferice
Care sunt simptomele care ar trebui să îngrijoreze și să ne trimită la medic?
Primele simptome sunt durerile musculare. La început, acestea apar în timpul mersului, la nivelul gambei. Durerile devin apoi din ce în ce mai mari, la distanțe din ce în ce mai scurte. La oprirea din mers, durerile pot dispărea, iar pacientul își reia mersul. Sunt pacienți care trebuie să se oprească din ce în ce mai des, din cauza gradului de îngustare a vaselor și de cantitatea de sânge redusă care poate trece către periferie. Atunci când mergem, avem o solicitare mai mare de sânge arterial; printr-o stenoză arterială nu poate trece decât o cantitate mică de sânge, deci mușchiul este practic nehrănit – nu primește glucoză și oxigen – și prima manifestare este durerea. Durerea la nivelul gambelor este un semn pe care pacienții trebuie să îl ia în seamă și să meargă la medicul de familie imediat pentru o recomandare către un medic cardiolog și ulterior un medic chirurg vascular. Sunt necesare pentru diagnostic ecografia Doppler vasculară, procedură neinvazivă, sau examenul angio-CT. Acestea sunt extrem de utile pentru diagnosticul diferențial, pentru că aceste manifestări dureroase pot fi asemănătoare cu cele ale afecțiunilor sistemului nervos de tipul „lombosciatică“ iar pacientul nu le poate distinge.
De obicei, oamenii evită să meargă la medic de frica unei boli grave. Însă, în cazul acestor afecțiuni, cât de important și de relevant este să ajungem la timp la consult?Boala arterială periferică este înșelătoare: pe măsură ce mergem, dacă un vas se închide, se dezvoltă ramuri colaterale. Acest lucru poate păcăli puțin pacientul, pentru că acesta observă că poate să meargă pe distanțe puțin mai mari și crede că i-a trecut boala sau că starea sa se ameliorează. Acest mers pe jos acționează direct pe relația dintre cerere și ofertă. Atunci când cererea este mare – activitate musculară intensă –, și oferta trebuie să fie mare – cantitatea de sânge care trece prin vase. Din fericire, organismul nostru are capacitatea să se adapteze, în acest caz făcând-o prin dezvoltarea de ramuri colaterale. Astfel, din păcate, pacienții ajung târziu la medic, când au apărut deja complicațiile. De multe ori, noi nu mai putem trata intervențional și se impune gestul chirurgical. Insist ca pacienții să vină la medic de la primele simptome, pentru a beneficia de tratamentele moderne minim invazive. Aceste intervenții oferă o recuperare mai rapidă decât chirurgia clasică și de aceea este important să ajungă la medic în primele faze ale bolii.
Piciorul cald vs piciorul rece
Care sunt diferențele dintre boala arterială periferică și tromboza venoasă profundă?
Boala arterială periferică afectează sistemul arterial, care duce sângele către degete. În boala arterială, piciorul pacientului este alb, rece, nu mai prezintă fire de păr, pentru că nu mai este hrănit. Sistemul venos este cel care culege sângele după ce a trecut prin țesuturi, unde a lăsat oxigen și glucoză, deci duce sângele neoxigenat către cord. Acest sistem vascular venos este alcătuit dintr-un sistem profund și unul superficial. Problemele sistemului venos superficial sunt varicele, pe care le putem vedea sub piele. Sistemul venos profund adună și sângele din sistemul superficial. Tromboza venoasă profundă poate ajunge la o formă severă, la un picior edemațiat, roșu, cald, dureros, pentru că sângele care ajunge în picior stagnează și formează cheaguri, până la apariția așa-numitor „ulcere varicoase“, de multe ori suprainfectate. De multe ori, aceste două boli sunt intricate, existând ambele afecțiuni asociate în diferite etape de evoluție la nivel periferic.
Unde mai pot apărea aceste tromboze?
Pot apărea la etaje venoase diferite, deoarece sistemul venos al membrelor inferioare formează venele iliace, care se varsă în vena cavă inferioară. O mare cantitate de sânge stagnează în spatele unei eventuale ocluzii. Acest lucru poate avea consecințe severe, pentru că un cheag de sânge care pleacă din acest sistem profund poate să ajungă în artera pulmonară realizând embolia pulmonară, nu de puține ori, aceasta fiind o cauză de deces. Dincolo de această complicație severă, embolia pulmonară presupune și posibilitatea embolizării arterelor pulmonare de calibru mai mic. În diferite stadii de evoluție, pacientul devine dependent de oxigen, fiind nevoit să folosească aparatul pentru oxigenare pentru toată viața la domiciliu. În aceste condiții, activitatea lui este foarte mult influențată: nu se poate deplasa, nu poate face efort...
„Majoritatea celor cu suferință arterială ajungeau în scurt timp la amputație“
Cum poate fi stabilit la timp diagnosticul corect?
În ceea ce privește sistemul arterial, investigația care ne oferă toate informațiile necesare pentru a lua o decizie în privința tratamentului este arteriografia membrelor inferioare. Aceasta presupune o mică puncție la nivelul arterei radiale, iar cu ajutorul unui cateter ajungem la nivelul abdomenului și injectăm substanță de contrast. Astfel, evidențiem arterele renale, aorta abdominală și terminală. Cu această investigație putem evidenția și un anevrism de aortă abdominală, care altfel poate trece neobservat. De asemenea, putem vedea aspectul arterelor membrelor inferioare, axele ilio-femuro-poplitee și trunchiurile gambiere. Odată ce avem aceste imagini, putem observa stenozele, gradul lor, la ce nivel se află, cât de multe sunt la fiecare nivel, dacă apar pe vasele din abdomen, respectiv în arterele iliace și femurale.
Care sunt metodele de tratament în astfel de cazuri?
Există mai multe tipuri de tratamente, particularizate pe niveluri diferite în funcție de gradul de afectare. De obicei, se montează stenturi dacă există îngustări sau, dacă acestea apar sub plica inghinală, putem face doar angioplastie percutanată, adică o dilatare cu balon a vasului. Pacienții diabetici, care reprezintă 30-40% din totalul celor cu boală arterială periferică, au afectate mai ales vasele mici de sub genunchi. Acestea nu intră în atribuția chirurgului vascular, pentru că au diametre mici, stenozele sunt lungi, iar pe măsură ce coboară către degete, arterele sunt din ce în ce mai mici. Vasele acestea sunt tratate mai ales intervențional. Totodată, se pot face proceduri hibride, prin care rezolvăm cazul atât prin tehnici chirurgicale, cât și intervenționale. În ceea ce privește venele, dacă avem suspiciune de tromboză venoasă, este necesară o ecografie Doppler pentru confirmarea diagnosticului. În general, pentru trombozele venoase la nivel înalt, pe vasele din abdomen, utilizăm examenul angio-CT – injectarea de contrast și obținerea de imagini prin tomografie. Procedăm astfel pentru că venele au calibrul mult mai mare decât arterele, iar prin această investigație putem măsura diametrul venelor, putem decide diametrul stenturilor, ce baloane și pe ce lungime. Abordarea este puțin diferită față de cea arterială.
Cum au evoluat tehnicile și tehnologia în diagnosticarea acestor afecțiuni? Ce metode erau folosite în urmă cu 20 de ani și care sunt folosite astăzi?
Este o diferență majoră. Majoritatea pacienților care aveau suferință arterială ajungeau în scurt timp la amputație. Rănile de la nivelul degetelor erau foarte puțin tratate deoarece nu existau mijloace, precum angiografia, tomografia, ecografia Doppler, astăzi metode specifice de diagnostic, și nici metode de tratament specific intervențional. În plus, acum putem trata și formele grave ale acestor boli, prin tehnici hibride, ceea ce face o mare diferență față de ceea ce se întâmpla în acest domeniu al medicinei în urmă cu 20 de ani.
Ce presupun procedurile Jetstream și AngioJet, pe care le realizați în prezent?
Jetstream este un dispozitiv folosit în tratarea afecțiunilor de la nivelul arterelor, iar AngioJet cu precădere în afecțiunile de la nivelul venelor, dar poate fi folosit și pe artere. Jetstream este, de fapt, o freză superioară altor forme de aterectomie pentru că și aspiră resturile de calciu de freză în vas. Folosim acest sistem pentru leziunile foarte calcificate, în cazul cărora nu putem utiliza baloane. Cu ajutorul acestui dispozitiv, reușim să distrugem plăcile calcare și să absorbim fragmentele rezultate. Această freză funcționează pe baza unui ghid metalic pe care îl introducem prin stenozele respective și acest ghid practic culisează dispozitivul mergând foarte încet, ca să permită absorbția fragmentelor de calciu. Este foarte important de știut că, dacă nu reușim să trecem acest ghid prin artera plină de plăci de aterom calcificate, nu avem cum să folosim acest dispozitiv. Odată închise arterele, nu avem cum să folosim acest sistem. De aceea insistăm ca pacienții să vină cât mai din timp la consultație.
Factori multipli
De ce și cum se ajunge la acest surplus de calciu?
Depinde de metabolismul nostru, de ceea ce mâncăm... Îmi este greu să vă spun de ce anume se ajunge în această situație pentru că factorii de risc și tipul de metabolism al fiecăruia dintre noi pot fi diferiți. Fiecare metabolism este diferit și are anumite determinări genetice. În cadrul multor studii s-a încercat identificarea genelor implicate în ateroscleroză. Sunt foarte multe gene implicate, au o variabilitate foarte mare de asociere între ele și efectele lor se manifestă la nivelul sistemelor noastre enzimatice și al proceselor chimice locale. Tocmai de aceea, în ultimele modele de studii genetice se încearcă realizarea unei hărți genetice pentru pacienții cu anumite tipologii de boli vasculare sau cardiace. Prezența calcificărilor arteriale este din ce în ce mai importantă în ultimul timp. Poate și alimentația este de vină, un factor pe care nu avem cum să îl evităm, precum și factorii de risc: fumatul, hipertensiunea arterială, mâncatul gras… Astfel cresc valorile sanguine ale colesterolului, care se depune pe pereții arterelor. Ulterior, pe el se acumulează calciul. Sunt foarte mulți factori care intervin în acest proces și nu avem cum să facem o diferențiere clară.
„Mersul pe jos este cel mai bun tratament, dincolo de pastile“
„Weekend Adevărul“: Ați avut un caz mai deosebit în care ați tratat boli vasculare periferice?
Prezența plăcilor de aterom calcificate la mai multe niveluri ale axelor ilio-femuro-poplitee și trunchiurilor gambiere. Sunt categorii de pacienți la care afectarea vasculară apare la mai multe niveluri. De exemplu, cazul unui pacient care are afectată o arteră iliacă la nivelul abdomenului, subocluzie de arteră femurală superficială cu multipli noduli de calciu și afectări difuze ale trunchiurilor gambiere. În acest caz, formăm o echipă alături de chirurgii vasculari pentru a concepe un tratament hibrid. Chirurgii fac o denudare, adică evidențiază artera femurală comună cu ramurile ei, iar noi, printr-o puncție directă în arteră, putem urca și pune un stent pe artera iliacă în abdomen. Ulterior, printr-o cale de abord spre picioare, folosim sistemul Jetstream pentru a relua traseul arterei femurale superficiale, cu o curgere corectă a sângelui. La sfârșit, chirurgii reușesc să îndepărteze chirurgical calcificarea din artera femurală comună unde au făcut denudarea și să închidă abordul arterial. Într-o astfel de intervenție, pacientul este sub anestezie generală și suferă două sau chiar trei tipuri de intervenții. Această intervenție hibrid este un model modern de tratament, pe care îl practicăm frecvent la Spitalul Clinic SANADOR, în echipă, deoarece astfel de pacienți nu pot fi tratați doar de chirurgi sau doar de intervenționiști.
Ce rată de succes are o astfel de intervenție?
Are o rată foarte mare de succes, mai mare decât cea a intervențiilor făcute individual, pe care pacientul le-ar avea pe rând, fiind sub anestezie de două ori. Tocmai de aceea am și ajuns la crearea acestui tip de echipă, alcătuită din cardiolog – cu abilitate de ecografist și nu numai, cardiolog intervenționist – care poate face intervenții cu baloane, stenturi sau Jetstream, chirurg cardiovascular – pentru vasele cordului, și chirurg vascular – pentru sistemul periferic. Am încercat să construim echipe multidisciplinare tocmai pentru a oferi șanse maxime pacientului în cadrul intervențiilor efectuate la noi.
Care este protocolul de monitorizare a evoluției pacientului după astfel de intervenții?
Pacientul urmează tratamentul și revine pentru o evaluare neinvazivă, respectiv ecografia Doppler vasculară. Fiind o formă de evaluare neinvazivă, care se face într-un cabinet medical obișnuit, îl stimulează pe pacient să revină la control. Această investigație ne oferă foarte multe informații despre calitatea fluxului de sânge obținut prin aceste tehnici. De asemenea, există pacienții care au avut răni ale picioarelor care încep să se vindece odată cu îmbunătățirea fluxului, însă ele trebuie tratate local de chirurgul vascular. Câteodată, dacă suferința a fost extrem de mare la unul dintre degete, există posibilitatea amputării, dar doar a degetului respectiv. Acest lucru se face după efectuarea tratamentului convențional sau hibrid, care trebuie să determine un flux sanguin atât de bun încât să individualizeze zona de unde poate fi amputat. Cu acest model de tratament îi putem salva membrul inferior al pacientului, în sensul în care nu i se mai amputează de la genunchi, tratamente radicale ce pot fi evitate prin prezentarea din timp la medic.
Cel mai bun tratament
Ce măsuri preventive au la îndemână pacienții predispuși la dezvoltarea unor astfel de afecțiuni?
În primul rând, eliminarea factorilor de risc. Și nouă, doctorilor, ni se pare că spunem prea des oamenilor că trebuie să renunțe la fumat. Însă, în continuare, o mare parte din populație fumează, chiar dacă nu neapărat în formă clasică, însă tot consumă nicotină într-o cantitate mai mică sau mai mare. Problema este reflexul care se păstrează. Orice cantitate de nicotină determină vasospamul reflex – strângerea stratului muscular arterial care nu lasă să treacă destul sânge. Dacă pacientul are deja și îngustări organice prin depuneri aterosclerotice ale vaselor de sânge, atunci s-a redus și mai mult fluxul sanguin. Dincolo de fumat, un alt factor de risc este consumul de alimente grase, care duce la o cantitate crescută de colesterol. Nu trebuie să uităm că prima măsură este să vedem ce greutate avem și să ne gândim că sportul este benefic. Cel mai bun sport pentru pacienții care au suferință vasculară, chiar și cardiacă și periferică, este mersul pe jos, care ne folosește toți mușchii și presupune o solicitare importantă, fără a ajunge la un efort foarte mare. Oamenii pot merge în ritmul lor, dar, desigur, dacă o pot face și într-un ritm mai alert, atunci mersul pe jos are beneficii și mai mari. Însă fiecare trebuie să se adapteze în funcție de corpul său. Inclusiv pacienții care au suferit o intervenție beneficiază foarte mult dacă merg pe jos. Mersul pe jos este cel mai bun tratament, dincolo de pastile.
Ce așteptări aveți în ceea ce privește modul în care vor evolua tratamentele minim invazive în cardiologia intervențională?
Ele se dezvoltă foarte mult. Unele tehnici, chiar dacă au fost dezvoltate pentru un anumit segment medical, pot fi adaptate și folosite în timp și în altul. De exemplu, odată cu dezvoltarea evaluărilor intervenționale și a tratamentului intervențional pentru arterele coronare, a apărut un boom de dezvoltare în mai multe industrii care au conceput stenturi, baloane, ghiduri diverse, miniaturizate din ce în ce mai mult. Aceste dispozitive ne-au ajutat să fim din ce în ce mai discreți în atitudinea intervențională și cât mai puțin invazivi. Un astfel de boom se petrece și în afecțiunile circulatorii periferice. Industria se adaptează constant și ne ajută să facem puncții și pe vasele mici, precum artera tibială posterioară, în zona călcâiului. Dacă nu putem să coborâm anterograd, încercăm să venim retrograd pentru a salva fragmente de artere și a maximiza șansele de a reface sistemul arterial. Deci suntem într-un moment foarte bun de dezvoltare, cu multe echipamente miniaturizate.
