Specialist obstetrică-ginecologie: „Cancerul de col este cel mai frecvent, cel de ovar este unul tăcut“
Unul dintre cele mai răspândite tipuri de cancer din România este cel de col uterin – din totalul celor diagnosticate în Europa într-un an, aproape 10% provin de la noi. Cel mai periculos, însă, este cancerul ovarian, acesta fiind depistat de cele mai multe ori în stadii avansate.
Numărul de cancere depistate a crescut în ultimii ani ca urmare a numeroaselor analize și metode moderne de depistare a bolilor grave. Chiar și așa, din păcate, multe femei ajung destul de târziu la un specialist și atunci se întreabă „De ce mi se întâmplă mie asta?“, dar și ce șanse de supraviețuire au.
Nu toate cancerele dau semnale atunci când se instalează în corpul nostru. Multe boli sunt ascunse și nu este suficient ca femeia să-și cunoască organismul și să se alerteze la primele semne. Dr. Ciprian Cristescu, medic primar obstetrică-ginecologie, șeful Secției de Chirurgie Ginecologică Laparoscopică din Spitalul Clinic SANADOR, a explicat într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“ cum putem preveni boli ginecologice grave și care este terapia cancerelor de acest tip. De asemenea, specialistul a explicat ce fel de intervenție este recomandat pentru fiecare tip de cancer și care sunt beneficiile operațiilor minim invazive.
„Weekend Adevărul“: A crescut numărul de cazuri de cancer în ultimii ani?
Dr. Ciprian Cristescu: Vorbind de cancerul genital, nu știu dacă a crescut sau nu. Datorită tehnologiei moderne, se diagnostichează mult mai mult în prezent și câteodată chiar mult mai repede și probabil aceasta este explicația faptului că numărul de cazuri a crescut.
Deci stilul de viață nu influențează cu nimic acest fenomen îngrijorător?
Și stilul de viață influențează, dar, ca să descoperi o boală, pacientul trebuie să meargă la doctor. Eu cred că în ultimii 30 de ani ne-am educat și în momentul de față femeile nu mai au acea frică față de ginecolog ca înainte. Pe vremea dictaturii comuniste, ca să zic așa, la femei se căuta de obicei sarcina, pentru că era interzis avortul, și atunci aveau o oarecare reticență de a veni la ginecolog. Făceau controale la cabinetele medicale din uzină, unde se trimitea medicul ginecolog, și cu ocazia asta se depistau cancerele. În trecut li se recoltau femeilor teste Papanicolau, dar nu exista ecografia transvaginală ca să se descopere și cancerul de endometru sau cancerul ovarian. Nu se făcea decât un consult uzual. După 1989, crescând și tipurile de imagistică gen RMN şi CT, s-au dus la medic. Normal că se diagnostichează mult mai bine și mult mai devreme.
Revoluția sexuală din școli
Medicul ginecolog atunci era dușmanul femeilor și acum v-ați împrietenit cumva sau femeile au înțeles că este spre binele lor să vină la medicul ginecolog?
Gândiți-vă că pe vremuri nu exista educație sexuală în școli, ceea ce acum a început să apară atât la stat, cât și la privat. Normal că fetițele sunt educate să știe despre anumite boli specifice femeilor, inclusiv despre această vaccinare anti-HPV, care în țările civilizate se face la 10, la 12 ani, la 14 ani, depinde de stat. La noi s-a încercat acum vreo 10 ani, când au încercat să vaccineze fetițele de 9-10 ani, dar a fost o reticență și din partea părinților.
Pentru că ați amintit de vaccinare, aș vrea să vorbim și de screeningul regulat și dacă acest virus poate fi moștenit și de la o generație la alta.
Nu, virusul se transmite doar prin contact genital. Dacă un partener este infectat, și celălalt este automat contaminat. Deci HPV este o boală cu transmitere sexuală și singura metodă care protejează este vaccinarea. Screeningul se face și dacă ești vaccinat sau nu. La noi, cancerul de col uterin este cel mai frecvent dintre cancerele genitale și cel care duce la cea mai mare mortalitate la femei. În România este moda să se recolteze examenul Papanicolau o dată pe an. În mod normal, screeningul se face cam o dată la trei ani, dar la noi așa a rămas din era precedentă. Așa că majoritatea femeilor vin tot o dată pe an, ceea ce e un lucru bun, că putem să depistăm cancerele în stadii incipiente, inclusiv leziunile precanceroase.
Chirurgia clasică vs laparoscopie
În ultimii ani, medicina a evoluat rapid, cel puțin așa se vede din afara sistemului, în zona chirurgiei minim invazive. Cum se observă această tranziție în practica dumneavoastră ginecologică?
Gândiți-vă că, la noi, în România, în anii ’80 au început să facă endoscopii. Se băgau camere de luat vederi și se vedea ce este înăuntru. Nu se făceau operații, doar se punea diagnosticul și scoteai tubul. Din anii ’90, când ne-am deschis către Europa, am început să ne educăm în străinătate. Mergeam la cursuri de laparoscopie afară, pentru că aici nu făcuse nimeni așa ceva. După care apărea o altă problemă: era scump echipamentul laparoscopic. Degeaba făceai cursuri, dacă nu aveai cum să le aplici pentru că nu erau bani.
Dar, încet-încet, după șapte-opt-nouă ani, după ce am intrat în UE, lumea a început să-și dea seama că, făcând investiții în laparoscopie, costurile unei intervenții sunt mult mai mici, spre deosebire de chirurgia clasică. Apoi, refacerea pacientei este mult mai rapidă și durata de spitalizare este mai mică. În loc să stea trei-patru zile în spital în urma unei operații de cancer genital, uneori până la zece zile, în funcție de complicațiile apărute, acum spitalizarea este de una-două zile.
Apoi, a apărut și tipul de laparoscopie robotică, care și la noi a întâmpinat unele probleme, pentru că sunt foarte puțini roboți. Acum trei-patru ani nu aveai unde să te duci să înveți decât în străinătate. Acum au început și la noi să se facă o seamă de cursuri, a început să crească numărul de roboți.
Aș vrea să abordăm fiecare tip de cancer ginecologic, să ne spuneți când pot fi utilizate aceste tipuri de tehnologii moderne: chirurgia laparoscopică, robotică și cea tradițională.
Și la intervențiile clasice, și la cele minim invazive depinde de stadiul bolii. De exemplu, la cancerul de col se operează până în stadiul doi, laparoscopic, robotic sau clasic, de la stadiul trei în sus este inoperabil. Dar depinde și de cine operează, pentru că dacă medicul nu știe să facă laparoscopie sau nu știe să opereze robotic, normal că preferă clasic. În prezent, din ce în ce mai mulți suntem specializați în chirurgia minim invazivă.
Dar dacă un medic nu știe să intervină într-un anumit fel, pacientei nu îi este recomandat un alt specialist?
În principiu, când vine pacienta, îi spunem ce boală are și ce tip de intervenție va suferi și îi dăm de ales: clasic, laparoscopic, robotic. Pacienta alege. Fără să fie de acord pacienta, nu putem să facem nimic. Și atunci noi explicăm ce beneficii și ce inconveniente are fiecare dintre cele trei tipuri de operații, inclusiv prețurile, care diferă. Normal că noi pledăm pentru intervenții laparoscopice și robotice, pentru că au avantajul de a fi mai puțin sângeroase, iar refacerea se face mult mai repede. La fel de important este și faptul că nu mai este acel stres al femeii care spune „Doamne, m-am operat de cancer și ia uite cât trag să mă refac“. Este un avantaj psihic extraordinar.
Care sunt cele mai frecvente întrebări pe care le primiți din partea pacientelor legat de fricile pe care le au în timpul intervenției?
După ce facem stadializarea, întrebarea e „Cât mai trăiesc?“. Și noi îi spunem: „Dumneavoastră sunteți la stadiul cutare, aveți rată de supraviețuire, dacă faceți asta, asta“. Normal că fiecare om se gândește la ce este mai rău. Eu am avut paciente cărora, deși le-am explicat, nu au vrut să se opereze. Și mai e o chestie: vin paciente care spun „Am citit eu pe internet“. Asta e marea tragedie a medicinei: toată lumea e pe internet, citește, sunt informații care de obicei sunt generale, nu sunt medicale și plus că mai scriu și paciente pe grupuri și forumuri. Le explic că una e ce scrie pe internet, iar ce facem noi e medicină. „Dumneavoastră ați citit despre unul, altul ce boală a avut și cum a fost tratată, dar fiecare om e diferit, nu există boală, există bolnav“, le spun.
O altă întrebare pe care o primesc este „Dumneavoastră ce ați face în locul meu?“. Noi nu avem voie să ne punem în locul pacientului, asta e prima regulă. Noi doar le dăm variantele. Dacă există mai multe, să poată alege dintre ele. Dacă există una singură, atunci n-are ce să aleagă. După ce află ce boală are, se poate duce la psiholog, să facă ședințe, poate vorbi și cu familia, ca în final să ia decizia.
„Tratamentul de stimulare a ovocitelor poate duce la evoluția cancerului ovarian“
Care este cel mai frecvent cancer ginecologic?
Cancerul de col uterin. Cancerul de ovar e foarte tăcut și atunci când îl depistăm de obicei este într-un stadiu avansat. Cancerul de endometru, care de obicei apare în perioada de menopauză, se manifestă prin sângerare. Dacă pacienta vede că sângerează, de obicei vine la doctor și atunci se face un chiuretaj biopsic de endometru. Investigăm dacă pe lângă organul genital mai sunt afectate și alte organe, ganglioni etc. De obicei se face histerectomie totală, adică se scot uterul, ovarele, trompele și ganglionii limfatici. Cancerul de ovar este mai tăcut și atunci depinde de stadiul în care îl descoperim. Dacă este în stadiu incipient, poate fi operat de ginecolog. Dacă, de exemplu, are metastaze la nivelul intestinelor, la alte organe, atunci echipa e complexă, adică vin și chirurgi, și urologi, în funcție de ce organ este afectat.
Cum se diagnostichează cancerul de col uterin și ce criterii folosiți?
Diagnosticarea este simplă: se face prin biopsie, care ne spune dacă e sau nu e cancer. După ce, din păcate, iese diagnosticul pozitiv, urmează diferite investigații imagistice care ne orientează spre stadiul pe care îl are cancerul de col uterin: stadiul zero, unu și stadiul doi se operează. De la stadiul trei în sus nu se mai operează, este depășit chirurgical și atunci facem chimioterapie și radioterapie, cu o rată de succes de 40-50%, depinde, dar acestea aparțin de oncologie.
Există limite sau factori care țin de anatomia pacientei care vă împiedică să apelați la una dintre metode?
În privința intervenției minim invazive, există contraindicații absolute, în care, de exemplu, nu poate fi făcută. De obicei, anestezia trebuie să fie generală, cu intubație. Dacă pacienta, de exemplu, are operații la nivelul laringelui și nu poate fi intubată, atunci normal că nu mai putem realiza intervenția. La fel dacă are alte boli care interzic asta. Atunci când operăm minim invaziv, abdomenul se destinde cu un gaz, dioxidul de carbon, și dacă are probleme cu inima, astea sunt contraindicații anestezice în care nu se poate face anestezie și atunci, normal, nu putem să operăm. Nu anatomia ne împiedică, dar, de exemplu, dacă există cicatrici postoperatorii, în timpul procedurii se poate perfora intestinul și atunci trebuie să chemăm chirurgul, pentru că noi nu avem voie din punct de vedere medical să intervenim. Și doar chirurgul spune dacă poate interveni.
Viitorul după cancer: între fertilitate și recidivă
Cum influențează tehnologiile minim invazive fertilitatea? Pacientele mai pot avea copii?
Depinde de stadiul bolii, dacă este unul incipient sau stadiul unu. De exemplu, în cazul cancerului de col, se scoate doar colul, însă înainte se face o testare, ganglionul-santinelă, pentru a stabili dacă boala a ajuns la nivelul ganglionilor limfatici. Se introduce o substanță și laparoscopic se observă dacă ajunge la ganglionul-santinelă. Dacă ajunge, se scot și ganglionii, se scoate colul, însă se lasă uterul pe loc. Atunci, femeia, în principiu, mai poate avea copii. La cancerul de corp uterin, înainte de o operație se pot stimula și scoate ovocitele din ovar pentru a fi conservate, o procedură realizată de medicul supraspecializat în reproducerea asistată medical. Prin fertilizare in vitro, urmează să se găsească o mamă care să-i poarte copilul femeii respective.
La cancerul de ovar e mai complicat, pentru că acest tratament pentru a stimula ovocitele poate duce la o evoluție mai rapidă a cancerului. Întotdeauna contează viața pacientei. Există posibilitatea ca în timpul sarcinii să fie depistat un cancer de col într-un stadiu avansat. Noi îi spunem viitoarei mame că sarcina scade imunitatea și atunci normal că boala poate să evolueze mai rapid. Dacă femeia alege să meargă înainte cu sarcina, nimeni nu o poate opri, dar ea trebuie să-și asume acest risc. Va naște prin cezariană și apoi se face operația pentru cancerul de col, cu extragerea întregului aparat genital intern și cu extragerea ganglionilor.
Multe paciente se tem de recidive. Ce le răspundeți?
Totul depinde de tipul de cancer. La cancerul de col poate să apară recidivă la nivelul vaginului rămas. Dacă se depistează, se reoperează și se scoate ce a mai rămas din vagin, dar asta nu mai merge laparoscopic. Pentru recidive se duc la chirurg, nu mai vin la ginecolog, întrucât nu mai există aparatul genital. Poate apărea boala pe peritoneu sau pe ficat sau se face recidivă pe creier. Când apar recidivele, de obicei se merge la chirurgie generală.
Le explicați care sunt șansele?
Cel care recidivează cel mai repede este cancerul de ovar, iar cel mai prietenos este cancerul de endometru, întrucât majoritatea au o evoluție lentă și nu-s așa agresive. Mă uitam pe o statistică din 2010 din Statele Unite când au fost diagnosticate 22.000 de cancere de ovar și s-au înregistrat 16.000 de decese în același an.
Menopauza și complicațiile ginecologice
Ce le recomandați femeilor aflate în premenopauză sau la menopauză?
În primul rând, cele care au în familie antecedente de cancer de col uterin sau de corp uterin ar trebui să se investigheze. Există niște gene care se testează – BRCA1 și BRCA2 – și care cresc riscul atât de cancer de ovar, cât și de cancer de sân. Dacă are mama cancer de ovar sau de sân, automat și fetele ar putea avea această genă, în proporție de 80% sunt predispuse. La cancerul de col, soluția este simplă: te vaccinezi. La cancerul de endometru, care apare de obicei în perioada menopauzei, apar sângerări. Menopauza înseamnă că timp de un an nu mai vine menstra. Dacă, de exemplu, au trecut trei ani și apare o sângerare, atunci orice sângerare este suspectă. Dacă pacienta vine la medic, se face o ecografie transvaginală și se măsoară cât de gros este endometrul. Dacă endometrul e gros, se face chiuretaj biopsic. Dacă endometrul este foarte subțire, atunci înseamnă că este o altă cauză, dar este de urmărit.
Ce schimbări anticipați cu privire la modul în care vom aborda tratamentul cancerelor ginecologice în următorii ani?
Există tratament chirurgical și tratament oncologic. Sunt femei care nu vor să fie operate și atunci merg pe tratament oncologic. Depinde ce se va mai descoperi și la nivel genetic: că există niște gene și atunci s-ar putea ca tratamentul să nu mai fie neapărat chirurgical. Eu cred că în 15-20 de ani, laparoscopia va fi un fel de Tutankhamon și toată medicina civilizată va opera cu robotul. Așa e și cu diagnosticarea. Vor fi tratamente inovatoare și s-ar putea într-un final să scăpăm de intervenții chirurgicale și să apară medicamente miraculoase care să rezolve totul. Eu așa văd: viitorul tratamentului cancerului nu va mai fi chirurgical.
